neděle 12. ledna 2014

Jak poznat STEMI u bloku levého raménka? [druhá část]

Tento článek jsem vzhledem k náročnosti a délce rozdělil na dvě části. Toto je druhá z nich. V první části jsme si vysvětlili proč je důležité poznat STEMI u LBBB, jak se vyvíjely doporučené postupy a proč nám největší obtíže dělá diskonkordance ST úseků a T vln.


V této části si povíme, jak se vyvíjela kritéria pro STEMI u LBBB a jak se dají použít v jednoduchém algoritmu.


Lékaři rozeznali již velmi brzy, že správné hodnocení ST elevací u LBBB bude náročné. Jednou možností, která může často pomoci, je vyhotovení několika EKG v řadě. U LBBB bez infarktu by se ST elevace neměly dynamicky měnit. Tento postup ale vyžaduje čas a navíc nepomůže vždy. Užitečná může být i kontinuální monitorace ST úseků (21).

TIP: Elektrody by měly být při natáčení všech EKG na stejném místě, jinak se na dynamické změny nedá vůbec spolehnout (22). Toho se dá dosáhnout buď tím, že elektrody necháme na pacientovi, nebo tím že si místa umístění elektrod přesně vyznačíme.

Z počátku se studie pokusily zaměřit na změny QRS komplexů. Bylo tak odhaleno mnoho známek infarktu myokardu při LBBB, z nich zřejmě nejznámější jsou Cabrerovo znamení (23) a Chapmanovo znamení (24). Bohužel se ukázalo, že nám nepomohou rozlišit starý infarkt od nového. Jsou to vlastně obdoby patologických Q kmitů. Mohou ale samozřejmě pomoci k diagnostikování infarktu v případě, že je zachytíme v době kdy vznikají.


  • Cabrerovo znamení - zářez široký alespoň 40ms ve stoupající části kmitu S ve V3 / V4 / V5

  • Chapmanovo znamení - zářez ve stoupající části kmitu R v I / aVL / V6

Kombinace Chapmanova znamení s Cabrerovým znamením má relativně vysokou senzitivitu i specificitu pro infarkt myokardu nejasného stáří u LBBB. Podobně se dají použít i u komorové stimulace (25). 

Nás ale hlavně zajímá probíhající infarkt myokardu, konkrétně STEMI. První studie, která přinesla částečné řešení tohoto problému byla publikována Sgarbossovou et el. v roce 1996 (26). Ve své studii upozornila na to, že STEMI porušuje právě pravidlo správné diskonkordance.

Správná diskonkordance - připomenutí.


Dle Sgarbossové může STEMI tuto diskonkordanci porušit třemi způsoby:
  • Pokud za pozitivním QRS komplexem následuje elevace ST úseku (původní deprese z LBBB je "přetlačená" STEMI do elevace). (alespoň 1 mm v jakémkoliv svodu)
Zdroj: http://ems12lead.blogspot.cz/

  • Pokud za negativním QRS komplexem následuje deprese ST úseku. (alespoň 1 mm ve svodech V1 - V3)
Zdroj: http://ems12lead.blogspot.cz/


  • Pokud je ST elevace větší než 5 mm u negativního QRS komplexu (alespoň v 1 svodu).
Zdroj: http://ems12lead.blogspot.cz/


První dvě kritéria během následujících let obstála, stačí splnit jedno z nich a specificita je 96%. Bohužel senzitivita jen 36% (26). Kritéria Sgarbossové byla již validována (ověřena) několika studiemi (27, 28, 29, 30, 31, 32).

TIP: Zopakujte si co je senzitivita a co je specificita ZDE.

Třetí kritérium (elevace v jakémkoliv svodě víc než 5mm) ale neobstálo, jelikož nemá ani dostatečnou specificitu. Důvod je prostý, správná diskonkordance ST úseků u LBBB je závislá na tom jak je QRS komplex vysoký. Čím vyšší voltáž QRS komplexu, tím vyšší má ST elevaci. U vysokých voltáží pak tato normální diskonkordance simuluje STEMI.
Zdroj: http://hqmeded-ecg.blogspot.cz
Na EKG vidíme ST elevaci vyšší než 5 mm u pacientu bez infarktu myokardu. ST elevace je zde zvýrazněná celkovou vysokou voltáží.


Smithova revidovaná kritéria
Smith et al. (33) přišli s nápadem jak tento problém obejít. Místo aby sledovali ST elevace v absolutních hodnotách (> 5mm), rozhodli se porovnat je s voltáží QRS komplexu. Čím vyšší voltáž QRS komplexu, tím vyšší má "povolenou" ST elevaci. Jako bod zlomu určili 1/4 voltáže QRS komplexu. 

V praxi to použijeme snadno. Vydělíme ST elevaci v milimetrech hodnotou "hloubky" (amplitudy) QRS komplexu také v mm. Pokud nám vyjde číslo menší než 0,25, elevace je způsobená pouze LBBB. To znamená, že pokud je elevace ST menší než jedna čtvrtina (25%) předcházejícího QRS komplexu, není zvětšená probíhajícím STEMI.

Zní to složitě, ale je to vlastně jednoduché. Podívejte se na tento příklad:
Pokud ST elevace měří 6 mm a QRS komplex je hluboký 18 mm. 6/18 = 0,33 . ST elevace je příliš vysoká (0,33 je víc než prahová hodnota 0,25), aby byla způsobena pouze LBBB.
= tento pacient má pravděpodobně STEMI

Modifikovaná kritéria jsou proto:
Jakékoliv z:
  • 1 mm konkordantní ST elevace alespoň v jednom svodu. Nejčastěji jsou ve svodech I, aVL, V5 a V6. Mohou ale být i ve spodních svodech (II, III, aVF).
  • 1 mm konkordantní ST deprese ve svodu V1 a/nebo V2 a/nebo V3.
  • Nadměřně diskonkordantní ST elevace, měřená v bodu J, větší než 25% hloubky kmitu S.


Ve stejné studii zkusili použít stejný princip na ST deprese. Napadlo je, že stejně jako nadměrně diskonkordantní ST elevace může existovat i nadměrně diskonkordantní ST deprese. Kritérium je stejné, tzn. že pokud je ST deprese hlubší než 25% kmitu R, je nadměrná a jedná se o STEMI.  CAVE: Toto kritérium zatím nebylo validováno (studie teprve probíhají).


Příklad možných STEMI ekvivalentů dle Cai et al. Vlevo vidíte nadměrnou diskonkordanci - ST deprese je větší než 25% R kmitu. Vpravo je taktéž nadměrná diskonkordantce, tentokrát ST elevace.

Cai et al. (34) navrhli také jednoduchý algoritmus, pomocí kterého bychom se mohli řídit při rozhodování, kdy svolat katlab.

S mírnou úpravou a v překladu vypadá algoritmus takto:





Původní verzi algoritmu najdete ZDE. Jak vidíte, změny jsou zejména ve smyslu zvýšení srozumitelnosti algoritmu. Navíc jsem přidal dosud nevalidované pravidlo s ST depresí hlubší než 25% kmitu R (je označeno). 


Příklady

Vyzkoušejte si kritéria pro STEMI v terénu LBBB na těchto příkladech:
- na Kardioblogu: 1, 2, 3
- na webu dr.Smithe, který vymyslel pravidlo s 25%: ZDE (doporučuji, velké množství skvělých příkladů).


Shrnutí

Každý infarkt v terénu LBBB nejspíš nepoznáme nikdy, jenže podobně je tomu i na EKG bez LBBB. Opravdu důležité infarkty ale často rozeznat můžeme (STEMI), a měli bychom to umět.

Připomenutí kritérií:
  • Konkordantní ST deprese ve V1-V3 nebo ST elevace kdekoliv? -> STEMI
  • Nadměrně diskonkordantní ST elevace/deprese (nad 25%)? -> STEMI




Zdroje:
21. Ann Emerg Med. 1995 Jul;26(1):69-82.
ECG diagnosis of acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block in patients
undergoing continuous ECG monitoring.
Fesmire FM.

22. J Electrocardiol. 2002 Oct;35(4):299-302.

Serial ECG recordings via marked chest wall landmarks: an essential requirement for
the diagnosis of myocardial infarction in the presence of left bundle branch block.
Madias JE.

23. Cabrera Y, Friedland C. LA onda de activacion ventricular en el bloqueo de rama isquierda con infarto:

un nuevo signo electrocardiografico.
Arch Inst Cardiol Mex 1953;23:441-60

24. Circulation. 1957 Oct;16(4):558-71.

Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block.
CHAPMAN MG, PEARCE ML.

25. Pacing Clin Electrophysiol. 2002 Jul;25(7):1061-5.

Electrocardiographic appearance of old myocardial infarction in paced patients.
Kochiadakis GE, Kaleboubas MD, Igoumenidis NE, Skalidis EI, Simantirakis EN, Chrysostomakis SI, Vardas PE.

26. N Engl J Med. 1996 Feb 22;334(8):481-7.

Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) Investigators.
Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, Underwood DA, Gates KB, Topol EJ, Califf RM, Wagner GS.

27. J Accid Emerg Med. 1999 Sep;16(5):331-5.

Suspected myocardial infarction and left bundle branch block: electrocardiographic indicators of acute ischaemia.
Edhouse JA, Sakr M, Angus J, Morris FP.

28. Clin Cardiol. 2001 Oct;24(10):652-5.

A critique of the new ST-segment criteria for the diagnosis of acute myocardial infarction in patients with left bundle-branch block.
Madias JE, Sinha A, Ashtiani R, Agarwal H, Win M, Narayan VK.

29. J Electrocardiol. 2013 Nov-Dec;46(6):528-34. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2013.07.001. Epub 2013 Aug 12.
New ST-segment elevation myocardial infarction criteria for left bundle branch block based on QRS area.
Gregg RE, Helfenbein ED, Babaeizadeh S.

30. Ann Emerg Med. 2001 May;37(5):431-8.

Can myocardial infarction be rapidly identified in emergency department patients who have left bundle-branch block?
Kontos MC, McQueen RH, Jesse RL, Tatum JL, Ornato JP.

31. Am J Cardiol. 2011 Sep 15;108(6):782-8. doi: 10.1016/j.amjcard.2011.05.006. Epub 2011 Jul 2.

Diagnosing acute myocardial infarction in patients with left bundle branch block.
Lopes RD, Siha H, Fu Y, Mehta RH, Patel MR, Armstrong PW, Granger CB.

32. Am Heart J. 2011 Apr;161(4):698-704. doi: 10.1016/j.ahj.2011.01.008.

Outcomes in patients with chronicity of left bundle-branch block with possible acute myocardial infarction.
Kontos MC, Aziz HA, Chau VQ, Roberts CS, Ornato JP, Vetrovec GW.

33. Diagnosis of ST-Elevation Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle Branch Block With the ST-Elevation to S-Wave Ratio in a Modified Sgarbossa Rule

Stephen W. Smith, Kenneth W. Dodd, Timothy D. Henry, David M. Dvorak, Lesly A. Pearce 
Annals of Emergency Medicine - December 2012 (Vol. 60, Issue 6, Pages 766-776, DOI: 10.1016/j.annemergmed.2012.07.119)

34. Cai Q, Mehta N, Sgarbossa EB, et al. The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: From falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time? American Heart Journal. 2013;166(3):409–413.

sobota 11. ledna 2014

Jak poznat STEMI u bloku levého raménka? [první část]

Tento článek jsem vzhledem k většímu rozsahu rozdělil na dvě části. Toto je první z nich. Druhá část je ZDE.


Snad všem je známo, že u LBBB (bloku levého Tawarova rámenka) je na EKG velmi těžké poznat, zda má pacient infarkt myokardu. Jenže časy se mění. Pokud totiž hledáme na EKG tzv. "ekvivalent STEMI" (= STEMI bez jasných ST elevací), je EKG relativně dobrý nástroj. Neplatí to pro NSTEMI - ty u LBBB podle EKG jen tak nepoznáme, jenže NSTEMI často nepoznáme ani na EKG bez LBBB. 



Proč je to důležité?


Bylo zjištěno, že nově vzniklý LBBB s příznaky akutního koronárního syndromu má minimálně stejnou mortalitu jako STEMI. Bývá spojen se STEMI přední stěny, a to rozsáhlým, jelikož uzávěr RIA musí být proximálně, aby bylo postiženo celé levé raménko (1). Několik studií dokonce ukázalo, že mortalita pacientů s infarktem myokardu a LBBB je větší než u pacientů s infarktem myokardu bez LBBB (2, 3, 4, 5). Nejspíš je to ovlivněno faktem, že pacienti s LBBB mají více komorbidit, jsou starší a mají častěji chronické srdeční selhání (6, 7). Navíc až 50% infarktů u pacientů s LBBB je bez bolesti na hrudi! (8)



Problém ale je, že málokdy jde zjistit zda je LBBB nový nebo není, jelikož nemáme čerstvé předchozí EKG k porovnání. Naprostá většina LBBB vzniká bez infarktu myokardu pravděpodobně denegerativním procesem a jeho prevalence stoupá s věkem. V 50 letech tak má LBBB 1% populace, zatímco v 80 letech už je to 17% (7). Viz graf výše.


LBBB a podezření na infarkt myokardu

Po zavedení revaskularizační terapie (trombolýza/PCI), bylo nutné vyřešit, kteří pacienti s LBBB by měli být revaskularizováni. Metaanalýza studií porovnávající fibrinolytickou terapii s placebem u pacientů s podezřením na infarkt ukázala snížení mortality u pacientů se STEMI, ale také u pacientů s LBBB (9). To se brzy promítnulo do guidelines, které doporučovaly reperfuzi u všech pacientů s LBBB a příznaky akutního koronárního syndromu (včetně starého LBBB) (10). Brzy se ukázalo, že tudy cesta nevede a doporučení se změnila - nově vzniklý nebo pravděpodobně nově vzniklý LBBB s příznaky akutního koronárního syndromu byl považován za ekvivalent STEMI a byl indikován k emergentní PCI (11). Guidelines Evropské kardiologické společnosti (2012) už jsou v tomto směru zdrženlivější (12), přesto největší obrat přinesly až loňské (2013) guidelines AHA (American Heart Association) pro STEMI. Již neuznávájí nový LBBB jako STEMI ekvivalent (13)!


Výňatek ze STEMI guidelines (2013).


Co to znamená? Bolesti na hrudníku + pravděpodobný nový LBBB se již nepovažuje za indikaci k PCI. Nejprve bychom měli diagnostikovat IM (kardiomarkery, bedside ECHO apod.).

Vidíme postupný vývoj od 1.) LBBB+podezření na infarkt = PCI, přes 2.) nový LBBB+podezření na infarkt = PCI až k 3.) LBBB+podezření na infarkt = doplnit další vyšetření. To je logický vývoj, jelikož se zjistilo, že většina pacientů s "novým" LBBB nepotřebovala emergentní PCI. Konkrétně to v různých studiích bylo:



STEMI bychom ale i přesto měli umět poznat, jelikož pacient se STEMI má největší benefit z revaskularizační terapie a čím dříve se provede PCI, tím lépe (18). Ale proč nám to dělá takové potíže? Všechno spočívá ve změně repolarizace u LBBB. Jak vlastně poznáme plnotučný (jak říká kolega) opravdový LBBB?
  • QRS komplex širší než 120ms.
  • ve V1 by měl mít QRS tvar rS nebo QS (= QRS převážně negativní).
  • Pozitivní QRS komplex v I, aVL, V6.
  • Nemá Q kmity v I, aVL, V6.
  • Pravidlo správné diskonkordance (nesouhlasnosti/neshodnosti).


Plnotučný LBBB.





















Upozorňuji, že existuje několik různých definic LBBB, výše popsaná je moje nejoblíbenější. Myslím, že je vhodné vysvětlit tzv. pravidlo správné diskonkordance. Bude pro nás totiž důležité později. 

Při LBBB se komory aktivují abnormálně. Proto vzniká i "porucha" následné repolarizace. Tato "porucha" se na EKG zobrazuje jako změny ST úseků a T vln, které jsou diskonkordantní (= nesouhlasné / neshodné) s QRS komplexem.
Jde o jednoduché pravidlo: Pokud je QRS komplex v daném svodu negativní, je za ním ST elevace s pozitivní vlnou T, zatímco pokud je QRS v daném svodu pozitivní, je za ním ST deprese s negativní vlnou T.



Hlavně v hrudních svodech nás výsledné elevace ST úseků matou. Musíme se totiž rozhodnout, jestli tyto elevace způsobil jen LBBB, nebo jestli jsou "přizvednuté" infarktem myokardu.



Tím končí první část článku. Ve druhé části se podíváme na postupy, které nám umožní ve velkém procentu případů správně diagnostikovat STEMI v terénu LBBB. Článek pak jako celek bude možné stáhnout ve formátu PDF.


Související odkazy:
- Druhá část článku
Raménkové bloky (LBBB a RBBB - definice, mechanismus vzniku, atd.)
- Epidemiologie LBBB

Použité zkratky:
LBBB - Left Bundle Branch Block (blok levého raménka Tawarova)

STEMI - ST Elevation Myocardial Infarction (infarkt myokardu s ST elevacemi)
RIA - Ramus Interventriculari Anterior
PCI - Perkutánní Koronární Intervence



Reference:
1. Yeo KK, Li S, Amsterdam EA, Wang TY, Bhatt DL, Saucedo JF, Kontos MC, Roe MT, French WJ.
Comparison of clinical characteristics, treatments and outcomes of patients with ST-elevation
acute myocardial infarction with versus without new or presumed new left bundle branch block (from NCDR®).
Am J Cardiol. 2012 Feb 15;109(4):497-501. doi: 10.1016/j.amjcard.2011.09.040. Epub 2011 Dec 5.


2. J Am Coll Cardiol. 2005 Jul 5;46(1):29-38.

Patients with prolonged ischemic chest pain and presumed-new left bundle branch block have heterogeneous 
outcomes depending on the presence of ST-segment changes.
Wong CK, French JK, Aylward PE, Stewart RA, Gao W, Armstrong PW, Van De Werf FJ,
Simes RJ, Raffel OC, Granger CB, Califf RM, White HD; HERO-2 Trial Investigators.

3. Int J Cardiol. 2008 Nov 28;130(3):438-43. doi: 10.1016/j.ijcard.2007.08.133. Epub 2008 Jan 11.

Prognostic impact of left bundle-branch block in the early stable phase after acute myocardial infarction.
Dissmann R, Kamke W, Reibis R, Herbstleb J, Wegscheider K, Völler H.

4. Eur Heart J. 2006 Jan;27(1):21-8. Epub 2005 Nov 3.

Prognostic differences between different types of bundle branch block during the early phase of acute myocardial infarction: insights from the Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion (HERO)-2 trial.
Wong CK, Stewart RA, Gao W, French JK, Raffel C, White HD.

5. Am J Cardiol. 2001 Aug 1;88(3):205-9.

Bundle branch block as a predictor of long-term survival after acute myocardial infarction.
Brilakis ES, Wright RS, Kopecky SL, Reeder GS, Williams BA, Miller WL.

6. Left bundle branch block: prevalence, incidence, follow-up and outcome

T. HARDARSON, A. ÁRNASON, G. J. ELÍASSON, K. PÁLSSON, K. EYJÓLFSSON and N. SIGFÚSSON
Eur Heart J (1987) 8 (10): 1075-1079.

7. Peter Eriksson, MD; Per-Olof Hansson, MD; Henry Eriksson, PhD, MD; Mikael Dellborg, PhD, MD
Bundle-Branch Block in a General Male Population, The Study of Men Born 1913
Circulation.1998; 98: 2494-2500 doi: 10.1161/​01.CIR.98.22.2494



8. J Am Coll Cardiol. 2000 Sep;36(3):706-12.
Treatment and outcomes of left bundle-branch block patients with myocardial 
infarction who present without chest pain. National Registry of Myocardial Infarction 2 Investigators.
Shlipak MG, Go AS, Frederick PD, Malmgren J, Barron HV, Canto JG.

9. Lancet. 1994 Feb 5;343(8893):311-22.

Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction:
collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials
of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group.

10. Eur Heart J. 1996 Jan;17(1):43-63.

Acute myocardial infarction: pre-hospital and in-hospital management. 
The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology.

11. Diagnostika a léčba akutního infarktu myokardu s elevacemi ST
Doporučení České kardiologické společnosti 2009.
Autorský kolektiv: Petr Widimský, Ota Hlinomaz, Petr Kala, Radovan Jirmář


12. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting

with ST-segment elevation 2013The Task Force on the management of ST-segment elevation acute
myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC)
Authors/Task Force Members: Ph. Gabriel Steg et al.

13. Patrick T. O'Gara, Frederick G. Kushner, Deborah D. et al.

A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association 
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction:
doi: 10.1161/CIR.0b013e3182742cf6 2013;127:e362-e425; originally published online December 17, 2012;Circulation.

14. JAMA. 2007 Dec 19;298(23):2754-60. doi: 10.1001/jama.298.23.2754.

"False-positive" cardiac catheterization laboratory activation among patients with suspected ST-segment 
elevation myocardial infarction.
Larson DM, Menssen KM, Sharkey SW, Duval S, Schwartz RS, Harris J, Meland JT, et al.

15. Am J Emerg Med. 2009 Oct;27(8):916-21. doi: 10.1016/j.ajem.2008.07.007.

Lack of association between left bundle-branch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients.
Chang AM, Shofer FS, Tabas JA, Magid DJ, McCusker CM, Hollander JE.

16. Am J Cardiol. 2011 Apr 15;107(8):1111-6. doi: 10.1016/j.amjcard.2010.12.007. Epub 2011 Feb 4.

Utility of left bundle branch block as a diagnostic criterion for acute myocardial infarction.
Jain S, Ting HT, Bell M, Bjerke CM, Lennon RJ, Gersh BJ, Rihal CS, Prasad A.

17. Journal of Electrocardiology Volume 45, Issue 4 , Pages 361-367, July 2012

Prevalence of acute myocardial infarction in patients with presumably new left bundle-branch block
Nilay Mehta, DO, Henry D. Huang, MD, Salman Bandeali, MD, James M. Wilson, MD, Yochai Birnbaum, MD

18. P. Widimský et al.
Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction: Final results of the randomized national multicentre trial—PRAGUE-2
Eur Heart J (2003) 24 (1): 94-104 doi:10.1016/S0195-668X(02)00468-2