pátek 31. května 2013

(CO NEMINOUT #13) Interaktivní bronchoskopie

Další z oblíbených interaktivních pomůcek. Tato se doopravdy povedla.

Zkuste si bronchoskopii "na vlastní kůži". Instrukce, jak na to, najdete na odkazu. Je to snadné!
A samozřejmě zdarma.

Děkuji Vojtovi Matouškovi za poslání odkazu.


čtvrtek 30. května 2013

(POKROČILÍ) Bacha na Fibrilaci síní

Fibrilace síní je nejčastější supraventrikulární arytmie (pokud nepočítáte do arytmií sinusovou tachykardii). Jenže je to také jedna z nejvíce "naddiagnostikovaných" arytmií. To znamená, že se často označí jako fibrilace síní něco, co vůbec fibrilace síní není.

Prohlédněte si toto EKG, několik fanoušků jej označilo jako fibrilaci síní:
EKG mi zapůjčila Judith Dandoci z EKG Clubu.





















Vidíme nepravidelný rytmus. Ale je to FiS (Fibrilace Síní)?

Aby to byla FiS, musí být splněno:
- chybění P vln
- nepravidelně nepravidelná akce

Chybění P vln
Izoelektrická čára je zde sice rozvlněná artefaktem, když si ale prohlédneme všechny svody, P vlny objevíme. Dobře jsou vidět ve svodu V4. Mají stejnou morfologii a stejný PR interval.
P vlny s konstantním PR intervalem.

P vlny jsou přítomné a to znamená, že o fibrilaci síní nepůjde. Vytvořil jsem pro toto EKG tento laddergram:









- Jak číst laddergramy?

Vidíme, že rytmus je sinusový = pravidelné QRS komplexy s pozitivními P vlnami a stejnými PR intervaly.
Sinusový rytmus je narušený třemi SVES (SupraVentrikulárními ExtraSystolami), které jsou štíhlé, mají lehce jinou morfologie než sinusové komplexy a jejich P vlna je ukryta v předcházející T vlně. Dále sinusový rytmus narušuje jedna pravděpodobná KES (Komorová ExtraSystola).

Pravděpodobná říkám proto, že T vlna která je před ní, je vyšší než ostatní T vlny. Mohla by se v ní skrývat P vlna. Nicméně z klinického hlediska je jedno jestli je 3. QRS komplex SVES nebo KES.


Důležité je, že to není fibrilace síní, která má naprosto jinou léčbu než sinusový rytmus s extrasystolami.





středa 29. května 2013

(SOUHRN) Studijní pomůcky a zajímavé odkazy

Shrnutí sekce "CO NEMINOUT".
Označení "v aj" znamená "v anglickém jazyce".
Označení "v čj" znamená "v českém jazyce".

Doporučené postupy v kardiologii
- Souhrn nejdůležitějších doporučených postupů v kardiologii (aj)

Tabulky a pomůcky z Kardioblogu  (v čj)
- Algoritmus k určení typu AV blokády
- Epidemiologie LBBB
- Cílové hodnoty TK u terapie arteriální hypertenze
Tabulka lokalizace svodů na EKG
Tabulka zrcadlových svodů na EKG
- Poslechová místa chlopní
- Prohození elektrod EKG
- Různé morfologie bloku pravého raménka Tawarova ve V1
- Různé typy komorových extrasystol
- Vlna epsilon
- Popis ventrikulogramu
- Srdeční frekvence různých rytmů - diagram
- Základy interpretace laddergramu
- Jak vytvořit laddergram?
- Lokalizace Kentova svazku na EKG
- Zkratky v kardiologii
- Zkratky v echokardiografii

Podcasty 
- The Placebo Paradox - to si musíte poslechnout     (v aj)
- Heparin a koronární syndromy     (v aj)
- The Death Tell - oznamování smrti pacienta jeho rodině    (v aj)
- The Digital Axiom - co jsou to pseudoaxiomy a jak vznikl ten o adrenalinu   (v aj)
- Critical Paliative Care - jak komunikovat s rodinou umírajícího pacienta     (v aj)

Pomůcky Anesteziologie a resuscitace (v aj)
- Interaktivní bronchoskopie

Pomůcky EKG
- Kapesní EKG repetitorium       (v čj)
- Laddergram, určování osy, supraventrikulární tachykardie + šelesty  INTERAKTIVNÍ   (v aj)
- EKG z klinické praxe - kazuistiky    (v čj)
- Rychlá interpretace EKG - 15 vteřin na interpretaci     (v aj)
- Vztah elektrických vektorů v srdci a křivek v jednotlivých svodech  INTERAKTIVNÍ (v aj)

Pomůcky ECHO
- Interaktivní ECHO  INTERAKTIVNÍ     (v aj)
- Ultrasound podcast - nejen ECHO    (v aj)
- 123sonography (v aj)

Pomůcky RTG
- Skiagram hrudníku INTERAKTIVNÍ    (v aj)

Pomůcky jiné
- Pomůcka k pochopení srdečního cyklu  INTERAKTIVNÍ   (v aj)
- Prohození elektrod a vliv na EKG INTERAKTIVNÍ (v aj)

Videa
Khan Academy - medicína obecně             (v aj)
Intubace, laryngoskopie, cricothyrotomie      (v aj)
- Histologie a patologie                   (v aj)

Zajímavosti
- 200 fotek, které by měl znát každý lékař    (v aj)
- Vytvoření nového sinusového uzlu za pomoci viru (v čj)

úterý 28. května 2013

(CO NEMINOUT #12) EKG kazuistiky SOUHRN

V tuto chvíli máme za sebou více než 190 EKG kazuistik. Rozhodl jsem se je v tomto příspěvku shrnout a rozdělit do kategorií. Snad Vám to pomůže v orientaci.

Většina kazuistik jde otevřít jen pokud máte účet na www.facebook.com. Ty, které jdou otevřít bez něj, označím nonFB.

Velmi pokročilé EKG
- Síňové echo          nonFB
- Síňové echo č.2     nonFB
- Síňové echo + Wenckebach + re-entry rytmus      nonFB
Fibrilace síní + blok pravého Tawarova raménka + supernormal conduction
- Flutter síní s dvouúrovňovým AV blokem   nonFB
- Několika slovy nepopsatelné
- "Himalájské" P vlny
Ektopický síňový rytmus se zablokováním každého 4. vzruchu
- Wenckebachovy periody v levém Tawarově raménku
- Alternans -> inkompletní LBBB / kompletní LBBB                             nonFB
- Katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie (CPVT)
Bidirekční komorová tachykardie č.1
Bidirekční komorová tachykardie č.2
- Bidirekční komorová tachykardie č.3 + článek                           nonFB
- Biventrikulární hypertrofie (hypertrofie levé i pravé komory)
- Biventrikulární stimulace + Kardiomyoplastika             nonFB
- STEMI spodní stěny při nízké voltáži           nonFB

Artefakty
- Prohozené elektrody (levá HK <-> pravá HK)
- Prohozené elektrody (levá HK <-> pravá HK) č.2
- Prohozené elektrody (V2 za V3)
- Prohozené hrudní i končetinové elektrody
- Artefakt simulující komorovou tachykardii
- Artefakt simulující komorovou tachykardii č.2
- Parkinsonův syndrom simulující flutter síní (třes)    nonFB
- Parkinsonův syndrom simulující flutter síní č.2
Fibrilace komor + artefakt z nepřímé srdeční masáže

AV, SA a další převodní bloky
- AV blok 1. stupně
- AV blok 2. stupně 2:1
- AV blok 2. stupně 2:1 + blok pravého raménka Tawarova (RBBB)
AV blok 2. typu, Mobitz I (Wenckebach) 14:13
AV blok 2. stupně, typ Wenckebach (Mobitz I)
- AV blok 2. stupně, typ Wenckebach (Mobitz I) 3:2      nonFB
- AV blok 2. stupně, typ Wenckebach (Mobitz I) s dlouhým PR intervalem
- AV blok 2. stupně, typ Wenckebach (Mobitz I)                     nonFB
- AV block 2. stupně, typ Wenckebach (Mobitz I) s pravidelnou akcí komor              nonFB
- AV blok 2. stupně 3:1 (high grade)
- AV blok 2. stupně (high grade)    nonFB
- AV blok 3. stupně             nonFB
- AV blok 3. stupně
- AV blok 3. stupně
- AV blok 3. stupně
- AV blok 3. stupně
- AV blok 3. stupně vyvolaný pauzou     nonFB
- AV blok 3. stupně a junkční únikový rytmus, dlouhý rhythm strip
- AV blok 3. stupně + blok pravého Tawarova raménka (RBBB)
- SA blok 2. stupně
- SA blok 3. stupně                                nonFB
- Vagotonní AV blok (Vagotonic AV block)             nonFB
- AV blok 2:1, Wenckebach, high grade   VIDEO

Brugadův syndrom
- BS 1.typ
- BS 2.typ
- Brugadův Sy       nonFB VIDEO

Elektrolytové změny
Hyperkalémie č.1
- Hyperkalémie č.2
- Hyperkalémie č.3
- Hyperkalémie č.4
- Hyperkalémie č.5      nonFB
- Hypokalémie
- Hypokalémie (lehká - 3 mmol/l)
- Hypokalcémie

Extrasystoly
- Aberantní síňové extrasystoly (tvar RBBB)
Síňová bigemínie
- Síňová bigemínie č.2                 nonFB
- Síňová bigemínie č.3
- Síňová extrasystola
- Síňová extrasystola č.2
- Extrasystoly maskující se jako fibrilace síní      nonFB
- Nepřevedené síňové extrasystoly
- Nepřevedená síňová extrasystola
- Supraventrikulární extrasystoly + hypertrofie levé komory
- Supraventrikulární a komorové extrasystoly
- Junkční extrasystoly
- Dlouhý QT interval + fenomén R na T
- Komorové extrasystoly, triplet
- Komorové extrasystoly
- Komorová bigemínie se STEMI spodní a zadní stěny              nonFB
- Interpolovaná komorová extrasystola
- Splynulé stahy + blok levého raménka Tawarova
- Splynulý stah (fusion beat)

Hypotermie
- Hypotermie č.1

Intoxikace
- Digoxin č.1 ("člunkovité" ST deprese)

Junkční rytmus
- Junkční rytmus  č.1 (vs síňový rytmus)
- Junkční únikový rytmus

Kardiomyopatie
- Arytmogenní kardiomyopatie pravé komory (ARVC)
- Arytmogenní kardiomyopatie pravé komory (ARVC) č.2
- Hypertrofická kardiomyopatie (HOCM)
- Takotsubo kardiomyopatie

Komorové tachykardie
- Komorový flutter                    nonFB
- Komorová tachykardie č.1
- Komorová tachykardie č.2
- Komorová tachykardie č.3
- Komorová tachykardie č.4
- Komorová tachykardie č.5
- Komorová tachykardie č.6       nonFB
- Komorová tachykardie č.7
- Běh nesetrvalé komorové tachykardie
- Komorová tachykardie + komorová bigemínie
- Komorová tachykardie ukončená ICD (overdrive pacing)
- Fascikulární komorová tachykardie
- Torsades de Pointes
- Dlouhý QT interval, těsně před Torsades de Pointes
- Komorová tachykardie + Flutter komor + Fibrilace komor        nonFB
- Komorová tachykardie z výtokového traktu levé komory
- Komorová tachykardie s antitachykardickým pacingem (ATP)            nonFB

"Normální" nálezy
- Sinusová arytmie
- Sinusová bradykardie
- Benigní časná repolarizace
- Benigní časná repolarizace č.2
- Benigní časná repolarizace č.2      nonFB VIDEO
- Vlna U
- Dextrokardie č.1
- Dextrokardie č.2
- Dextrokardie č.3
- Dextrokardie č.4

Pacemakery
- DDD ve VAT módu
- Pacemaker + STEMI
- Pacemaker + STEMI č.2
- Pacemakerový syndrom        nonFB
- Pacemakerová tachykardie      nonFB
- Failure to capture
- Farfield oversensing QRS komplexů v AAIR módu     nonFB
- Síňová stimulace + AV blok 1.stupně
- Síňová stimulace (AAI)         nonFB VIDEO
- Síňová stimulace č.2 (AAI)
- T wave memory po VVI stimulaci   nonFB

Perikarditida
- Příklad č.1
- Příklad č.2
- Příklad č.3
- Příklad č.4 (nejobsáhlejší)    nonFB
- Příklad č.5
- Spodickovo znamení

Plicní embolie
- Plicní embolie    nonFB VIDEO
- PE č.1
- PE č.2
- PE č.3
- PE č.4    nonFB

Preexcitace
- WPW syndrom typ A
- WPW syndrom                                                    nonFB
- Známky preexcitace (asymptomatický pacient)
FBI tachykardie (WPW syndrom + Fibrilace síní)
FBI tachykardie č.2
FBI tachykardie č.3

Raménkové bloky a hemibloky
- Levý přední hemiblok č.1 (LAHB)
- Blok levého raménka Tawarova, frekvenčně závislý (RLLBBB)    nonFB
- Blok levého raménka Tawarova (LBBB)       nonFB VIDEO
- Blok levého raménka Tawarova + STEMI    nonFB VIDEO
- Blok levého raménka Tawarova č.1 (LBBB)
- Blok levého raménka Tawarova + P mitrale
- Blok levého raménka Tawarova + STEMI spodní stěny
- Blok pravého raménka Tawarova (RBBB)
- Bifascikulární blok            nonFB VIDEO
- Bifascikulární blok + anterolaterální STEMI
- Bifascikulární blok + patologické Q vlny
- Inkompletní Trifascikulární blok
- Inkompletní Trifascikulární blok + STEMI přední stěny

STEMI a STEMI-ekvivalenty
- De Winterovy T vlny     non FB VIDEO
Blok levého raménka Tawarova + STEMI spodní stěny
- Stenóza kmene levé věnčité tepny
- STEMI spodní stěny č.1
- STEMI spodní stěny č.2
- STEMI spodní stěny č.3
- STEMI spodní stěny - VÝVOJ        nonFB
- STEMI spodní, boční a zadní stěny
- STEMI spodní, boční a zadní stěny č.2
- STEMI spodní, boční a zadní stěny č.3
- STEMI spodní, boční a zadní stěny č.4
- STEMI spodní, boční a zadní stěny č.5
- STEMI spodní, boční a zadní stěny č.6
- STEMI spodní a zadní stěny
- STEMI spodní a zadní stěny s komorovou bigemínií (fenomén R na T)             nonFB
- STEMI zadní a boční stěny
- STEMI přední stěny č.1
- STEMI přední stěny č.2
- STEMI přední stěny + hypertrofie levé komory (LVH)
- STEMI přední stěny + významná sinusová arytmie
Stav po STEMI přední stěny
- Anterolaterální STEMI č.1
- Anterolaterální STEMI č.2
Bifascikulární blok + anterolaterální STEMI
Fibrilace síní + anterolaterální STEMI
- Wellensův syndrom II.typu
- Wellensův syndrom + rate dependent LBBB (blok levého Tawarova raménka)
- Wellensův syndrom                 nonFB VIDEO
Pacemaker + STEMI

Supraventrikulární tachykardie
- Akcelerovaný junkční rytmus (junkční tachykardie)
- Flutter versus Fibrilace síní       nonFB VIDEO
- Fibrilace síní + anterolaterální STEMI
- Fibrilace síní + blok pravého Tawarova raménka + supernormal conduction
- Fibrilace síní, hrubovlnná
- Fibrilace síní, hrubovlnná č.2
- Fibrilace síní, hrubovlnná + Blok pravého raménka Tawarova
- Fibrilace síní s rychlou komorovou odpovědí
Fibrilace síní, Blok pravého raménka Tawarova, STEMI spodní stěny a boční stěny
Fibrilace síní s rychlou odpovědí komor + blok levého raménka Tawarova
- Fibrilace síní s rychlou odpovědí komor + blok levého raménka Tawarova č.2
- Flutter síní 4:1 a četné komorové extrasystoly
- Flutter síní 2:1 s velmi výraznými flutterovými vlnami /zuby pily/
- Flutter síní 2:1
- Flutter síní 2:1
- Flutter síní 2:1
- Flutter síní 2:1
- Flutter síní 2:1                       nonFB 
- Flutter síní 2:1                       nonFB
- Flutter síní 1:1
- Flutter síní s nepravidelným převodem na komory
- Flutter síní s nepravidelným převodem na komory č.2
- Multifokální síňová tachykardie č.1 (MAT)
- Multifokální síňová tachykardie č.2 (MAT)
- AVNRT x AVRT č.1
- AVNRT x AVRT č.2
- AVNRT x AVRT č.3
- AVRT s blokem levého raménka (rate-related)                nonFB
- AVRT ukončená podáním adenosinu                               nonFB
- SVT s blokem levého Tawarova raménka
- SVT s blokem levého Tawarova raménka č.2
- SVT + QRS alternans a alternans T vlny
- Sinusová tachykardie                        nonFB              
- Síňová tachykardie s AV blokem 2. stupně, typ Wenckebach 6:5        
- Síňová tachykardie 2:1 s alternujícím QRS komplexem a T vlnou                    nonFB
Síňová tachykardie 2:1, Lewisův svod
- Síňová tachykardie, fokální incesantní
- Síňová tachykardie s Wenckebachovými periodami
- Síňová tachykardie s aberantním vedením (RBBB)               nonFB
Síňová tachykardie

Tamponáda / Perikardiální výpotek
- Sinusová tachykardie + nízká voltáž + elektrický alternans
- Sinusová tachykardie + nízká voltáž + elektrický alternans č.2


čtvrtek 16. května 2013

(FOAM #7) Kapesní EKG repetitorium

Jiří Brebera z Anesteziologie a urgentní medicíny mi umožnil zveřejnit Kapesní EKG repetitorium, které mělo velký úspěch.

Z mého hlediska sice není úplně vyčerpávající, ale je to dobrý základ. Přidám i verzi určenou pro tisk, kterou si přálo mnoho fanoušků. Takže pokud jste EKG repetitorium na facebooku Anesteziologie a urgentní medicíny minuli, tady je:

- Menší verze pro tisk na jednu stránku.
- Větší verze pro tisk na dvě stránky.



neděle 12. května 2013

(POKROČILÍ) Wenckebachův fenomén



Asi jste si všimli, že EKG je můj koníček. Tento článek jsem napsal spíš pro zajímavost a rozhodně to není něco, co byste měli umět a znát. Varuji, že je to opravdu jen pro nadšence. Pro pochopení je dobré rozumět alespoň bazálně laddergramům. Krátký návod najdete ZDE.


V roce 1899 popsal Karel Frederik Wenckebach (holanďan) arytmii, která po něm později byla pojmenována - a to bez použití EKG! Vše popsal pomocí měření pulsu v a. radialis.


Wenckebachovy periody se mohou objevit na mnoha místech v srdci. Wenckebachův fenomén je forma porušeného vedení, při které postupně dochází ke zpomalování vedení vzruchů určitou oblastí (např. AV uzlem) až se nakonec jeden vzruch nepřevede.
To umožní aby si „zablokovaná“ tkáň odpočinula a další vzruch se pak převede rychleji - a cyklus začíná znovu.


Wenckebachův fenomén (= Wenckebachovy periody) se může objevit v těchto oblastech:

1. SA uzel (oblast mezi SA uzlem a okolní svalovinou síní)
- vzniká SA blok 2. stupně, typ Wenckebach
- místo zkracování PR intervalů se zkracují P-P intervaly až vypadne jedna P vlna  

 Zdroj: http://classconnection.s3.amazonaws.com/
















Laddergram SA bloku 2.stupně Wenckebachova typu. Vidíme, že převod přes síně, AV uzel a komory je pořád stejný. Co se mění je převod z SA uzlu na síně - prodlužuje se, až nakonec vypadne!



2. AV uzel
- vzniká AV blok 2. stupně, Mobitz I (Wenckebach)
- ze všech typů zdaleka nejčastější
- příklad bude v další části článku
- je benigní
- je důležité ho rozlišit od AV bloku 2.stupně, typ Mobitz II. Ten je mnohem závažnější, vzniká totiž až POD AV uzlem. Pokud by vznikl AV blok 3. stupně, mohlo by se stát, že by se neobjevil náhradní junkční nebo idioventrikulární únikový rytmus. 


3. Tawarovo raménko
- v cyklech se tvoří blok daného raménka (levého, pravého, ale i jednotlivých hemifasciklů)
Zdroj: David Richley























Krásný příklad Wenckebachova fenoménu v levém Tawarově raménku.
Vidíme trojice QRS komplexů. První QRS je normální štíhlý, druhý má morfologii inkompletního bloku levého Tawarova raménka a třetí má morfologii kompletního bloku levého Tawarova raménka. (Nejlépe je to vidět ve svodu V1)
Vedení v levém rámenku se postupně prodlužuje až vypadne úplně (LBBB). To dá levému raménku čas na "odpočinek" a další vzruch se převede normálně - cyklus začíná znovu.


Další vzácné příklady Wenckebachova fenoménu:
4. Ektopické ložisko v síni (např. u síňové tachykardie)
5. Ektopické ložisko v komoře
6. V přídatných spojkách mezi síněmi a komorami (např. v Kentově svazku při WPW syndromu)



Základní mechanismy jsou ve všech místech stejné. Jako příklad použijeme nejčastější lokalizaci a to AV uzel.

AV blok 2. stupně, typ Wenckebach (Mobitz I)
Abychom mohli AV blok 2. stupně Wenckebachova typu diagnostikovat, musí být splněno:
- progresivní prodlužování PR intervalu s vynechaným QRS komplexem na konci cyklu
- PR interval je nejdelší na konci cyklu (periody)
- PR interval je nejkratší před prvním QRS komplexem cyklu

Dálší časté nálezy na EKG (nemusí být vždy):
- P-P interval by měl být konstantní (samozřejmě lehká variace je možná, např. u sinus. arytmie)
- PR interval se typicky nejvíce prodlužuje mezi prvním a druhým QRS komplexem cyklu
- R-R interval se během cyklu progresivně zkracuje
- nejčastější typy cyklů jsou 3:2, 4:3 a 5:4
- pauza při vypadnutém QRS komplexu je dlouhá jako dvojnásobek P-P intervalu + (nejdelší PR
interval - nejkratší PR interval)

Patofyziologie
Postupné prodlužování PR intervalů u tohoto typu bloků pro Vás určitě není novinkou. Jak ale vznikají tyto periody? Proč se PR intervaly postupně prodlužují?

Nejlépe si to můžeme představit pomocí laddergramu.
- Absolutní refrakterní perioda (fáze) je období, během kterého se AV uzel „vzpamatovává“ a vzruch nemůže převést.
- Relativní refrakterní perioda je období následující, během kterého se vzruch převést může, ale trvá mu to déle (AV uzel není ještě úplně vzpamatovaný).


















První vzruch dorazil do AV uzlu, když byl úplně repolarizovaný, proto se převedl s krátkým PR intervalem.
Další tři vzruchy už do AV uzlu přišly v relativní refrakterní fázi a proto se převedly s prodlouženým PR intervalem. Každý další vzruch dorazil v dřívější části relativní refrakterní fáze a proto se PR interval postupně prodlužuje (= Čím dřív v relativní refrakterní fázi - tím pomaleji AV uzel vede).
Pátý vzruch už přišel do AV uzlu v absolutní refrakterní fázi a proto se nepřevedl (červená šipka). 
AV uzel tak dostal čas na to, aby se vzpamatoval a cyklus může začít znovu.


Co si odnést?
- Wenckebachovy periody nevznikají jen v AV uzlu a SA uzlu!
- Mobitz II je horší než Mobitz I (Wenckebach)



Znovu opakuji, že tyto informace jsou spíš pro zajímavost. Ale kdo ví, kdy se budou hodit. Jako například při interpretaci EKG kazuistik z Kardioblogu.




Reference:
- www.lifeinthefastlane.com

- Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.

THE THEORY AND MECHANISM OF THE WENCKEBACH PHENOMENON*
L. SCHAMROTH, M.D. (RAND), F.R.C.P. (EDIN.), M.R.C.P. (GLASG.), From the Baragwanath Hospital and University of the Witwatersrand, Johannesburg

- THE MECHANISM OF THE WENCKEBACH TYPE OF A-V BLOCK BY GEORGE M. DECHERD AND ARTHUR RUSKIN
From the Department of Medicine, University of Texas School of Medicine, and the Heart Station, John Sealy Hospital, Galveston, Texas, U.S.A.

sobota 11. května 2013

(ZAČÁTEČNÍCI) Pravidelná tachykardie se širokým QRS komplexem - 3 zásady a 3 kroky

Tento článek si můžete také stáhnout ve formátu PDF.

Vidíme pravidelnou tachykardii se širokým QRS komplexem.
Jak ale poznáme, jestli je to komorová tachykardie (KT) NEBO supraventrikulární tachykardie s aberací (SVT)?
Zdroj: http://gecommunity.gehealthcare.com

Pokusil jsem se toto téma co nejvíce zjednodušit. Přečetl jsem o něm už relativně dost učebnic a nejvíc se mi líbil jednoduchý tříkrokový postup z této učebnice.
Jako každé takové zjednodušení neplatí vždy, ale pomůže Vám v naprosté většině případů. Tento článek nemá být vyčerpávající, naopak by měl být co nejjednodušší a zapamatovatelný.


3 zásady dif. dg. KT a SVT s aberací:

Zásada #1: Tuto rozvahu provádíme JEN pokud je pacient hemodynamicky stabilní.
Pokud není - musíme okamžitě použít synchronizovanou kardioverzi nebo defibrilovat.

Co znamená "hemodynamicky nestabilní"?
Arytmie je hemodynamicky závažná, pokud způsobuje závažné subjektivní a/nebo objektivní příznaky. Například hypotenzi, šok, plicní edém, bolest na hrudníku, dušnost nebo ztrátu vědomí. 


Zásada #2: Čím víc svodů, tím víc adidas.
Pokud je pacient hemodynamicky stabilní, máte chvíli čas. Udělejte 12svodové EKG, KT vs SVT nemůžeme vždy z jednoho svodu správně hodnotit.


Zásada #3: Čím starší pacient a čím nemocnější má srdce, tím spíš bude rytmus KT.
Statistika nám může být velmi užitečná.
- Až 80% všech tachykardií se širokým QRS komplexem jsou komorové tachykardie.
- Je pacient starší než 50-60 let? Na 90% je to komorová tachykardie.
- Má pacient v anamnéze komorovou tachykardii? Má na předchozích EKG komorové extrasystoly?
  Opět ukazuje na komorovou tachykardii.
- ALE: Pacient je mladý, tachykardii spustil stres nebo fyzická zátěž a nemá srdeční onemocnění? To
           ukazuje spíš na SVT a nebo na zvláštní formu komorové tachykardie, která je dobře tolerovaná
           a reaguje na podání adenosinu.



Jak je rozlišíme na EKG? 3 jednoduché kroky.

Krok #1: Extrémní osa?                                                    ANO? -> KT          NE? -> krok #2
Je QRS komplex celý negativní v I nebo v aVF?
Podívejte se na svody I a aVF, pokud je v nich QRS komplex celý negativní, je to komorová tachykardie. QRS komplex musí být negativní celý, lehké deviace osy nám nepomohou. Nesmí vůbec mít R kmit. (Q infarkt může někdy mít celý negativní QRS, ale takový pacient stejně >90% bude mít komorovou tachykardii)
Zopakujte si: - Jak určit osu?
                   - Jak poznat, zda je QRS komplex pozitivní nebo negativní?
QRS je celý negativní v I.svodu - je to KT.
Zdroj: www.emedu.org



Krok #2: Je ve svodu V6 QRS komplex výrazně negativní?   ANO? -> KT          NE? -> krok #3
Pokud je QRS komplex ve svodu V6 celý negativní, nebo alespoň výrazně negativní, je rytmus komorová tachykardie.
QRS je celý, nebo téměř celý negativní ve V6, je to KT.
Zdroj: www.emedu.org



Krok #3: Je QRS komplex "ošklivý"?                             ANO -> KT     NE? -> nejspíš SVT s aberací
QRS komplex je "ošklivý" = NEpřipomíná žádnou raménkovou blokádu.
                                     = čím šiřší QRS, tím ošklivější, tím spíš komorová tachykardie. (nad 160ms)
QRS komplexy jsou ošklivé - jsou extrémně široké (někdy i nad 200ms). Toto je KT.
P.S. Vidíme i celý negativní QRS komplex v aVF.
Zdroj: www.lifeinthefastlane.com























Ještě jednou zdůrazňuji, že jsme se bavili o diagnostice pravidelných tachykardií se širokým QRS komplexem. Pokud pacient kdykoliv během vyšetřování přestane být hemodynamicky stabilní, musíme použít synchronizovanou kardioverzi nebo defibrilaci.
Existuje mnoho dalších kritérií pro diagnostiku komorové tachykardie, které jsou velmi specifické, ale málo senzitivní. Například konkordance QRS komplexů v hrudních svodech, nebo příznaky A-V disociace (disociované P vlny, capture beats, fusion complexes, etc.), celý pozitivní QRS komplex v aVR, atd. Můžeme je probrat v dalším článku, pokud bude zájem.


Příklad #1:
Zdroj: www.emedu.org




















Krok #1: Extrémní osa? Je QRS celý negativní v I nebo aVF? - NE
Krok #2: Je QRS celý nebo skoro celý negativní ve V6? - NE
Krok #3: Jsou QRS komplexy "ošklivé"? Ano, extrémně široké QRS komplexy. Je to KT.


Příklad #2:
Zdroj: http://www.af-ablation.org




























Krok #1: Extrémní osa? Je QRS komplex celý negativní v I, aVF?  ANO, v aVF - je to KT.



Příklad #3:
Zdroj: http://www.tveatch.org




















Krok #1: Extrémní osa? Je QRS celý negativní v I nebo aVF? - ANO v aVF. Je to KT.
Krok #2: Je QRS celý nebo skoro celý negativní ve V6? - ANO. Je to KT.


Příklad #4:
Zdroj: http://accessemergencymedicine.com





















Krok #1: Extrémní osa? Je QRS celý negativní v I nebo aVF? - NE
Krok #2: Je QRS celý nebo skoro celý negativní ve V6? - NE
Krok #3: Jsou QRS komplexy "ošklivé"? NE, mají tvar bloku pravého raménka Tawarova.
Toto je s velkou pravděpodobností SVT s blokem pravého raménka.


Opakování na závěr:

3 zásady: 
- 1. Tuto rozvahu provádíme JEN pokud je pacient hemodynamicky stabilní.
- 2. Čím víc svodů, tím víc adidas.
- 3. Čím starší pacient a čím nemocnější má srdce, tím spíš bude rytmus KT.

3 kroky:
- 1. Extrémní osa? Negativní QRS v I nebo aVF?          
- 2. Negativní QRS ve V6?                                          
- 3. "Ošklivé QRS"? = Nemají tvar raménkového bloku? Jsou extrémně široké? (nad 160 ms)

Pokud je odpověď na některou z těchto otázek ANO - je to nejspíš komorová tachykardie.


Reference:
- ACLS-2013-PB book, Dr. Ken Grauer
- www.lifeinthefastlane.com
- The ECG in Practice, John R. Hampton


úterý 7. května 2013

(TIPY A TRIKY) Jak poznat, jestli je QRS komplex pozitivní nebo negativní?

Tento článek si můžete také stáhnout ve formátu PDF.

Možná si myslíte, že jsem se zbláznil. Co je na tom těžkého - poznat, jestli je QRS komplex převážně pozitivní nebo negativní?
Snadné, že?
Zdroj: http://ars.els-cdn.com

Jenže zajímavější to začne být, když se snažíme zjistit polaritu QRS komplexu u tachykardie se širokým QRS komplexem. Na semináři Kardio 35 taková otázka padla, bylo ale málo času na pořádné vysvětlení.

Pozitivní nebo negativní QRS komplex?

Ukážeme si postup na lehčím příkladu. Které QRS komplexy jsou převážně pozitivní a které jsou negativní?
Zdroj: www.emedu.org













V čem je podstata triku?
Abychom mohli zjistit polaritu QRS komplexu, musíme nejdřív QRS komplex najít. A to může být na takovém EKG oříšek. Kde začíná QRS komplex? A kde je ST úsek a T vlna?


1. Nejprve najdeme QRS komplexy, které jsou "jasné". Na tomto EKG je začátek QRS komplexu snad nejlépe vidět ve svodu V3.














2. Nyní uděláme v začátku QRS komplexu vertikální čáru (stačí si ji představit, ale kus papíru a tužka jsou lepší).















3. Už víme, kde je začátek QRS komplexu, teď už není těžké poznat jeho polaritu. V těchto svodech by to ani těžké nebylo. Jelikož jsme ale našli začátek QRS komplexu v "rhythm stripu" (V1 dole), můžeme teď najít začátky všech QRS komplexů podle něj.















4. Nyní už není problém zjistit polaritu QRS komplexu.
Červené šipky negativní QRS, modré pozitivní QRS.















Samozřejmě se může stát, že ani za pomoci tohoto triku polaritu QRS komplexu nezjistíme. Nejčastěji to bude u flutteru komor nebo u Torsades de Pointes.

K čemu je to dobré?
Při rozhodování mezi komorovou tachykardií a supraventrikulární tachykardií s aberací je polarita QRS komplexu velmi důležitá. Např. pokud mají všechny QRS komplexy v hrudních svodech stejnou polaritu, na 99% je rytmus komorová tachykardie.

CAVE! Rozvahu, zda se jedná o KT nebo SVT s aberací, děláme jen u hemodynamicky stabilních pacientů. U hemodynamicky nestabilních je prvním krokem synchronizovaná kardioverze nebo defibrilace. Zda se jednalo o KT nebo o SVT s aberací pak můžeme řešit zpětně.

Děkuji paní doktorce Šindelářové za kontrolu.

středa 1. května 2013

(POKROČILÍ) Různé typy komorových a síňových extrasystol

Různé formy předčasných komorových komplexůKES (Komorových ExtraSystol) a předčasných supraventrikulárních komplexů - SVES (SupraVentrikulárních ExtraSystol) - zde konkrétně síňových.

Jsou zobrazeny pomocí laddergramů. Pokud nerozumíte laddergramům, jednoduchý návod najdete zde: http://bit.ly/11UJAbx






























Dodatek k interpolované KES - k jejím znakům patří i chybějící kompenzační pauza (což je z laddergramu také vidět).

Pokud něco nedává smysl, napište do komentáře nebo na mail kardioblog@seznam.cz.


Zdroje:
- http://www.skippinghearts.com/
- http://ekg.kvalitne.cz
- http://ecg.utah.edu/
- www.lifeinthefastlane.com