pátek 20. prosince 2013

(POKROČILÍ) Nové guidelines pro léčbu arteriální hypertenze (2014)

18.12.2013 byly vydány nové doporučené postupy pro terapii vysokého krevního tlaku v prestižním časopise JAMA (Journal of Americal Medical Association). Bylo vybráno 49 lékařů, kteří prošli dostupnou literaturu a vydali nová doporučení. Jaké jsou hlavní novinky?


Hlavní novinky ukazuje tabulka, kterou jsem přeložil do češtiny. Ukazuje rozdíly nezi novinkou a guidelines Evropské Kardiologické společnosti z roku 2013:


















Důležité body:

  • Další vítaný krok směrem k zjednodušení léčby. Cílové hodnoty u diabetiků i u pacientů s chronickým selháním ledvin se posunuly na 140/90 - viz tabulka. 
  • Betablokátory již nejsou doporučeny jako iniciální terapie, jelikož dle TÉTO studie porovnávající betablokátor se sartanem, zvýšil betablokátor kompozitní cílový endpoint (kardiovaskulární smrt, infarkt, CMP).

- Pro více informací odkazuji na guidelines, které najdete ZDE
- Guidelines Evropské kardiologické společnosti pak najdete ZDE.

čtvrtek 19. prosince 2013

(ZAČÁTEČNÍCI) Renální denervace sympatiku

Renální denervace sympatiku je relativně mladá metoda léčby arteriální hypertenze. Proniká už ale výrazně do klinické praxe - dokonce se provádí i na našem pracovišti (krajská nemocnice), i když zatím jen sporadicky. Je tedy na čase seznámit se s renální denervací podrobněji.

Princip renální denervace
Sympatické nervy ledvin pomáhají udržovat krevní tlak přes RAA osu stimulací sekrece reninu a zvyšováním vaskulární rezistence ledvin. Bylo zjištěno, že u pacientů s hypertenzí bývá aktivita sympatiku zvýšena. Přušením sympatických nervů, které opouští ledvinu podél arteria renalis - nejčastěji radiofrekvenční ablací, by tak mělo dojít k dlouhodobému poklesu krevního tlaku.

Provedení
Jedná se o minimálně invazivní výkon, prováděný katétrem zavedeným z třísla skrze arteria femoralis až do břišlí aorty a nakonec do renálních tepen. Na několik míst jejich stěny je pak aplikovaná radiofrekvenční energie a dojde k přerušení vláken sympatiku.

Pokus o schématické znázornění renální denervace.


Indikace
  • V této době jsou indikováni k renální denervaci pacienti s rezistentní hypertenzí, kteří jsou minimálně na 3 antihypertenzivech včetně diuretika, dodržují zdravý životní styl, a přesto se nedaří TK udržet v cílovém rozmezí.             Jaké je cílové rozmezí TK?
  • Měla by být nejdříve vyloučena sekundární etiologie hypertenze, např. hyperaldosteronismus
  • Je důležité zjistit zda jsou pacienti adherentní k léčbě - berou antihypertenziva tak jak mají? Musíme také vyloučit syndrom bílého pláště - domácí monitorací TK a/nebo TK Holter monitorací. 
  • Zatím by se denervace měla provádět jen u pacientů se zachovalou funkcí ledvin.
  • Záleží také na anatomii renálních tepen (akcesorní tepny apod.).


Efekt
  • Pokles krevního tlaku můžeme častěji očekávat až po delší době s poklesem průměrně o 23/11 mmHg po prvních 12 měsích. Zažil jsem však i pacientku s poklesem TKs o 50mmHg ihned po výkonu. Jen málokdy je možné pacientům vysadit některá antihypertenziva. Po třech letech u pacientů trvá snížení systolického TK o 32 mmHg a diastolického o 14 mmHg. Snížit TKs alespoň o 10 mmHg se po třech letech podařilo u 93% pacientů (3).
  • Postupně také s tlakem klesá i srdeční frekvence.
  • Podle studie Schirmera et al (2) navíc po renální denervaci částečně ustupuje hypertrofie LK a zlepšuje se diastolická funkce.
  • Dosud je popisováno jen minimum nežádoucích účinků - s rozšířením metody a indikací ale pravděpodobně jejich počet vzroste.
  • Zatím jen malé studie naznačují, že renální denervace by mohla také například snižovat intoleranci glukózy, nebo bránit návratu fibrilace síní po izolaci plicních žil. Uvidíme.


Závěr
  • Renální denervace v tuto chvíli vypadá relativně slibně.
  • Zatím byly provedené jen menší studie o cca 120 lidech, čili uvidíme jak dopadnou větší studie.
  • Čekáme na pořádnou studii s placebem - s falešnou procedurou se zavedením katétru, ale bez provedení denervace. Do té doby neznáme reálný efekt denervace!
  • Na tyto otázky nám snad přinese odpověď studie Symplicity Hypertension 3, což je relativně velká randomizovaná studie s falešnou renální denervací. Výsledky zatím nejsou k dispozici.

UPDATE (leden 2014):
Symplicity HTN3 - První randomizovaná zaslepená studie zkoumající efektivitu a bezpečnost renální denervace nesplnila svůj primární end-point (cíl)!

Studie porovnávala snížení TK po 6 měsících u pacientů s renální denervací a u pacientů, kterým byla provedena "falešná renální denervace" (placebo procedura). Nebyl zjištěn významný rozdíl ve snížení TK.

Uvidíme jaký bude mít tato důležitá studie dopad na budoucnost renální denervace.. Co myslíte Vy?

Zdroj: Medtronic - http://bit.ly/1i6xO9z



Odkazy:
- Jak správně měřit krevní tlak?
- Cílové hodnoty TK?




Zdroje:
1. www.uptodate.com

2. Improvements of left-ventricular hypertrophy and diastolic function following renal denervation - Effects beyond blood pressure and heart rate reduction - Schirmer SH, Sayed MM, Reil JC, Ukena C, Linz D, Kindermann M, Laufs U, Mahfoud F, Böhm M.
J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 25. pii: S0735-1097(13)06233-5. doi: 10.1016/j.jacc.2013.10.073.4


3. Percutaneous renal denervation in patients with treatment-resistant hypertension: final 3-year report of the Symplicity HTN-1 study.
Krum H, Schlaich MP, Böhm M, Mahfoud F, Rocha-Singh K, Katholi R, Esler MD.


4.  http://www.medscape.com/viewarticle/815431?nlid=42483_2104&src=wnl_edit_medp_card&uac=119656PN&spon=2

Upraveno a revidováno 17.1.2014                                                                    Jan Štros

pondělí 2. prosince 2013

(ZAČÁTEČNÍCI) Prohozené svody na EKG

Každý by měl poznat prohození svodů na EKG. Prohozené svody nás mohou zmást a mohou nás také ztrapnit v očích kolegů, pokud je nerozpoznáme. Elektrody nasazují pacientům lidé a lidé budou vždy dělat chyby. Jak jednoduše poznat prohozené svody?

Zdaleka nejčastější chybou je prohození elektrod na levé a pravé horní končetině. Prohození elektrod na dolních končetinách EKG prakticky neovlivní. Mohou se také prohodit elektrody mezi horní a dolní končetinou.

TIP č. 1
Extrémní osa?                           Jak určit elektrickou osu?
- Je svod aVR převážně pozitivní? Pokud ano, osa je extrémní - extrémně doprava.
- Je svod I převážně negativní? Pokud ano, osa je také výrazně do prava.

Příklad:



















U tohoto EKG byly prohozeny elektrody pro levou a pravou horní končetinu. Jak vidíme, svod aVR má pozitivní QRS komplex a pozitivní vlnu P. To není normální.


Možné to je samozřejmě u dextrokardie, viz příklad:




















Vidíme EKG u dextrokardie, která imituje prohození elektrod na horních končetinách. V aVR je taktéž pozitivní QRS komplex a P vlna. Dextrokardii odlišíme na EKG v hrudních svodech. Jelikož jsou svody nad levým hemithoraxem, směrem od V1 k V6 se od srdce postupně vzdalují. Proto se voltáž v hrudních svodech postupně snižuje - V6 už prostě na srdce nedohlédne. Navíc jsou v hrudních svodech hluboké kmity S. Dominantní komora je u těchto srdcí komora pravá - proto hlavní vektor směřuje doprava - směrem od V4, V5, V6.

Dextrokardie. Zdroj:  radiopaedia.org

CAVE: toto neplatí, když vzruch vzniká v komorách, např. při komorové tachykardii.
Viz tento příklad komorové tachykardie s pozitivním QRS komplexem v aVR. Svody nejsou prohozené, QRS je v aVR pozitivní prostě proto, že tachykardie vzniká v komorách a má extrémní osu.



TIP č. 2
Předchozí EKG?
Je na EKG  pozitivní QRS komplex v aVR? Podívejte se, jestli byl pozitivní i na předchozích EKG. Pokud ne, jsou téměř jistě prohozené svody.

TIP č.3
Progrese R kmitů v hrudních svodech?
Nejen končetinové svody mohou být špatně umístěné. Měli bychom vždy zkontrolovat správnou progresi R kmitů v hrudních svodech. Kmit R by se měl postupně zvyšovat od V1 do V6.  Viz příklad:

U každého svodu jsem vypsal, jak vysoký je v něm R kmit. R kmit by se měl postupně zvětšovat, ale to se zde nestalo. Rychlý trik ve photoshopu a progrese R kmitu již vypadá správně:


TIP č.4
Prohozené zapojení elektrod?
Pozor, může se stát, že elektrody nejsou prohozené na těle pacienta, ale jsou špatně připojené do přístroje. Pokud najdete na EKG prohozené svody u více pacientů, zkontrolujte přístroj.

TIP č.5
Prohození elektrod může znesnadnit interpretaci i u bloků Tawarových ramének a dalších abnormalit. Viz příklad:



















Na tomto EKG vidíme v hrudních svodech blok levého raménka Tawarova. U LBBB by měl být QRS komplex pozitivní ve svodech I a aVL, jenže zde je zcela negativní. Je to tedy LBBB nebo ne? Když se podíváme na svod aVR, zjistíme že osa je extrémní. I v tomto případě se jednalo o prohození elektrod pro pravou a levou HK.


TIP č.5
Vyzkoušejte si prohazovat elektrody na interaktivním webu. Můžete prohazovat jednotlivé svody, či posouvat hrudní svody po hrudníku. Zjistíte, jak moc může ovlivnit špatné umístění svodů interpretaci EKG.


Odkazy:
- Jak určit srdeční osu?
- Interaktivní prohazování svodů na EKG.

#1 Co (ne)stojí zato si přečíst









Protože lékařské knihy jsou poměrně nákladná záležitost a informací není nikdy dost, rozhodli jsme se vám dát za sebe tip na to které knihy nás samotné pozitivně i negativně ovlivnily a stojí za to je mít.

Svoje tipy a komentáře piště zde dolů, na FB stránku karidoblogu nebo mi napiště na janepear@email.cz


Jan Vítek:



TEE Pocket Manual: Revised Reprinted Edition, 1e

  • Leanne Groban, John F Butterworth
  • obor: jícnová echokardiografie, kardioanesteziologie, perioperační echokardiografie
  • pro středně pokročilé
  • 185 stran
  • cena (amazon.de) 57,50

+
  • skutečně kapesní formát, který lze mít u sebe i na sále
  • výborná orientace v knize – barevné záložky kapitol
  • přiměřená hloubka informací odpovídající zaměření knihy
-
  • vysoká cena
  • některé metody vyšetření nebo měření popsány až příliš stručně (výjimečně)
  • pro plné využití potenciálu knihy je nutné mít dobré základy echokardiografie

          
 Revidované první vydání kapesního manuálu jícnové echokardiografie je výborný doplněk literatury pro kardiology  a kardioanesteziology, kteří provádějí TEE perioperačně a na pooperační jednotce kardiochirurgie. Do kapesního formátu se autorům podařilo shrnout všechny podstatné základní informace o vyšetření, hlavním posláním publikace však není poskytnout čtenáři základní vhled do problematiky, ale spíše podpořit středně pokročilého vyšetřujícího v situaci, kdy "si není jistý" a potřebuje si během vyšetření nějakou základní informaci připomenout.

Oceňuji, kolik informací dokázali autoři do manuálu zhustit. Výborným prvkem pro orientaci je nápadné oddělení kapitol záložkami a i samotné kapitoly jsou velmi chytře členěny tak, že kýžené poučení lze nalézt snadno a rychle. Také množství tabulek, schémat, fotografií a grafů a jejich zpracování je nadprůměrné.

Hlavním negativem je patrně cena, která se za tak fyzicky malou knihu (cca A6 x 3cm) zdá vysoká, nicméně hutnost informací, praktičnost a jedinečnost publikace ji ospravedlňují.



 K sehnání  ZDE 


Kardioanestezie a perioperační péče v kardiochirurgii

  • Rober Wagner, 2009, Grada
  • obor: kardioanesteziologie
  • pro středně pokročilé
  • 336 stran
  • cena (grada.cz) 635,- Kč

+
  • teoretické i praktické informace
  • dobré uspořádání kapitol
  • pro běžné použití přiměřená hloubka informací 
-
  • spíše k dlouhodobému studiu než jako rychlá reference
  • nepostihuje nejmodernější trendy
  • pouze anesteziologie, nikoli pooperační péče
 Základní publikace v českém jazyce pro kardioanesteziology. Kniha je rozdělena na šest kapitol teoretických, které se zabývají předoperační evaluací a přípravou, monitorací, farmakologií, fyziologií a specifiky kardiovaskulárních operací, tj. orgánové protekce a mimotělním oběhem. Druhá část přináší teoretické základy a praktické rady k vedení anestezie u jednotlivých srdečních operací.

Oceňuji zahrnutí teoretických kapitol do jedné publikace, protože s odstupem někdy i mnoha let po dokončení studií medicíny, kdy se lékař – anesteziolog často setkává s kardiochirugickými výkony, nejsou zhusta jeho znalosti fyziologie a farmakologie kardiovaskulárního systému již zcela aktuální.  Praktická část je zjevně psána autorem, který má bohaté osobní zkušenosti s kardiochirurgickými výkony.

Chybí zmínka o nejnovějších trendech, jako je minimální invazivita a hybridní výkony. Za pět let od vydání se některé experimentální postupy staly vysoce progresivními klinickými technikami. To je však dáno stářím publikace, nikoli úmyslem autora.



K sehnání ZDE


Jan Štros:


ACLS ePUB 2013 (Advanced Cardiac Life Support) 
  • prof. Ken Grauerobor:
  • obor: kardiologie, arytmie, EKG interpretace
  • pro začátečníky a středně pokročilé
  • 5.edice
  • 140 stran
  •  cena (přes amazon.com) = elektronická verze 9,99 dolarů, vázaná verze 15,75 dolarů

 +
  • Vysoce kvalitní
  • Velmi dobře vysvětleno
  • Důležité informace se často znovu opakují
  • Vše vysvětleno dostatečně, ale nejde do zbytečných detailů
  • Velmi dobrá cena

 -
  •  je anglicky (pro někoho může být problém)
  •  obrázky se nedají příliš zvětšit, kvalita je ale dostatečná


Profesor Grauer je dlouho publikující autor v oblasti EKG literatury a získal si můj obdiv. Jeho učebnice jsou mým nejoblíbenějším zdrojem vědomostí a tak při čtení zjistíte, že toho už spoustu znáte z Kardioblogu.
ACLS ePUB vysvětluje a probírá jednoduše a přesto obsáhle guidelines ACLS  (Advanced Cardiac Life Support) se zvláštním zaměřením na arytmie. Navíc cena je víc než příznivá. Knihu si můžete pořídit jak do tabletu tak i na klasický počítač/notebook.


K sehnání  ZDE

How doctors think - Jerome Groopman, M.D.

  • Cena: elektronická verze cca 240 kč, vázaná verze cca 280 kč
  • Pro koho je vhodná : medici, lékaři, sestry, laici
  • Byla vydána i v českém překladu viz ZDE - Jak doktoři myslí.


Není to učebnice, ale přesto jsem se při čtení mnohému naučil. Autor, zkušený lékař, se pokusil 
velice čtivou formou shrnout nejčastější chyby v přemýšlení lékařů (bias) a navrhnout postupy jak 
jim alespoň částečně předcházet. Použil k tomu jak zkušenosti své, tak i příběhy jiných lékařů. 
Kniha je psána velmi jednoduše, je totiž určená i pro laiky.

Prezentuje jednotlivé kazuistiky a snaží se přijít na to, jakou myšlenkovou chybu lékař udělal. 

Nečekejte laboratorní hodnoty nebo zobrazovací metody, jde tu především o anamnézu a 
myšlenkové pochody.

How doctors think mohu doporučit všem zvídavým zdravotníkům, všichni jsme ovlivněni bias a 
bránit se můžeme jen když víme čemu se bránit. Kniha je snadno dostupná na amazon.com za 
rozumnou cenu. 

+
  • jednoduše psané
  • čtivé
  •  zajímavé
  •  cena
-
  • česká verze se špatně shání


K sehnání ZDE 



Jana Hrušková:



 The Echo Manual
  •  Jae. K. OH, James B. Seward, A Jamil Tajik
  • Vydal: Wolters Kluwer
  •  třetí edice
  •  r.v. 2006
  • Obor: Kardiologie, Echokardiografie, zobrazovací metody
  • Pro koho je kniha určena:  Echo manual je  průvodce pro začínající kardiology, kteří  už mají základní znalosti v oblasti echokardiografie – to znamená, znají projekce TTE ví, jak funguje dopplerovské měření a zevrubně znají echokardiografické  rozměření a toky.



 Kniha je rozdělena na 23 kapitol poměrně standardního řazení. První kapitoly jsou zamřené  na shrnutí  základů, což je celkem nezajímavá část, protože na úplné základy jsou lepší jiné knihy, ale je standardem do všech těchto knih na úvod shrnout  základní projekce a tím i ukázat podle jakých základů je kniha psaná (například projekce a jejich rozměření se můžou výrazně lišit, stejně tak přístup jakým se projekce měří atd.)
Najdete zde všechny běžně používané přístupy – transthorakálni, jícnová, kontrastní, stresové a intrakardiální echo.

Z dopplerovských technik jsou zde podrobně  probrány  snad všechny více používané parametry, se kterými se můžete setkat při rozměřování chlopenních aparátů. Poměrně malou kapitolu zde má tkáňový doppler, který slouží spíše informativně, než že by se s toho dalo o této technice dopodrobna naučit.

Významnou část samozřejmě zabírají patologie se standardním rozdělením na chlopenní nemoci, hodnocení diastolické a systolické funkce,  infarkt myokardu, echokardiografie chlopenních náhrad, kardiomyopatie, perikardiální nemoci, tumory a jiné intrakardiální  výrůstky, a nemoci pravého srdce.  Podrobnost kapitol se liší, například kardiomyopatie mi přijdou příliš obecné a snesly by podrobnější zpracování, na druhé straně se mi líbí, že se snaží dát jednotlivé  patologie do souvislosti s jinými  klinickými projevy nebo jinou zobrazovací metodou.

+
  • Zpracování – co  je na učebnici echokardiografie nejdůležitější, je podle mě obrazový materiál a grafické materiály. Echokardiografie je především  zobrazovací metoda  a dostatečné množství vhodných snímků a vysvětlivek je pro mě nejdůležitější (teorii vám nabídne spousta knih ale kvalitní snímky, které vystihují danou problematiku a jsou  dobře okomentovány málokterá). Nehledě na to, že do teď pokud  si nejsem jistá tak docela dost často se právě dívám na obrázky, než  že bych si to vyloženě hledala v textu.
  • Aktuálnost: kniha i přes to, že je z roku 2006 je stále zpracována tak, že není problém se z ní učit i teď a to včetně  i témat které v té době byly celkem nové
  •  Obsáhlost:  témata jsou velmi pečlivě zpracována a to včetně parametrů, které se často nevyskytují
-
  •         Angličtina: pro člověka který s tím začíná to většinou znamená, že ještě nemá zažité některé termíny, na druhou stranu angličtina je v medicíně nová latina, takže se tomu stejně nedá vyhnout  
  •        Cena: na amazon.com v rozpětí nových kusů od  3000,-  a použité kusy od 2000,-
  •         Dostupnost:  pokud vím tak v česku si ji nelze koupit takže je potřeba si ji objednat přes web, nebo přes specializované knihkupectví 


Shrnutí: 
Určitě dobrá investice pokud se echokardiografií hodláte zabývat.  Jak napovídá název je to skutečně manuál který vás seznámí se vším co byste měli znát a vědět.  Kniha navíc evidentně počítá s tím, že ji používají i lidé, kteří už jsou už v oboru nějakou tu dobu a potřebují sem tam něco rychle najít a nechtějí dlouze hledat v textu. Co považuji za poměrně důležité je i to, že pokud se chystáte pohybovat na trochu mezinárodní úrovni tak vás nejen tato kniha naučí, jak se ne echo dívají ve světě a jak v české republice (a to je vlastně pozitivum nejen této knihy, ale všech podobných titulů  v jiných oborech J).



K sehnání ZDE


Cévní sonografie -- Repetitorium ultrazvukové cévní diagnostiky a atlas nálezů na DVDCévní sonografie - Repetitorium ultrazvukové cévní diagnostiky a atlas nálezů na DVD 

  • Cholt, Milan,Grada,2013
  • Cena: 645 kč
  •  Obor: ultrasonografie, karidologie, angiologie
+
  • velké množství obrazového materiálu

-
  • zpracování - v jedné z recenzí na Cor et Vasa je psané že kniha je určena hlavně začátečním, ale bohužel si nemyslím že pro začátečníka je kniha použitelná
  • Cena - oproti jiným publikacím je cena hodně nízká a to je myslím ten problém, při tak nízké ceně je to velmi znát i na kvalitě zpracování. Místo aby byla buď kvalitní obrazová tištěná kniha nebo jenom elektronická chce být za velmi nízkou cenu oboje a výsledkem je něco na půli cesty
Tahle kniha je pro mě velmi rozporuplná, odborně je výborná a je vidět, že MUDr. Cholt má hodně zkušeností a nasbíral velké množství materiálu, kvalitně popsaného a rozčleněného, bohužel je-li to učebnice ale i repetitorium tak by měla být přehledná a měla učení usnadnit, pokud chce být pouze atlasem tak i u něj by měla být přehlednost a snadné vyhledávání jedním z hlavních cílů ( pokud neřeším kvalitu materiálu, o kterém jsem u říkala, že je výborný).

Mám tak trochu pocit, že nakladatelství si neumělo vybrat co je výhodnější jestli E-book nebo tištěná verze a zároveň jako chytrá horákyně chtěla snížit náklady a zvýšit atraktivitu, tak vydala knihu na jejíž obálku hodila že je to kniha s elektronickým atlasem za velmi příznivou cenu. 
Výsledek není dobrý  - vzít  čísla obrázku a naskládat pod sebe není atlas to je seznam obrázků s odkazem na ně. Pokud navíc elektronická verze zase obsahuje pouze obrázky a tištěná pouze text, takže si musíte vzít kvůli každému obrázku knihu a hledat jestli v knize pod daným číslem není komentář navíc, což bohužel občas bylo, pak už ani netuším co to má být: atlas, vyhledávací kvíz, hra na kdo najde dřív?!  Rozhodně ne přehledná kniha pro začátečníky kteří se v tématu příliš neorientují. 

Rozumím že tisknout text je levnější než vytisknout kvanta obrázků na papír a kdyby to byla tištěná verze tak cena rapidně vzroste, na druhou stranu radši bych si připlatila za kvalitní materiál než nadávat pokaždé co tu knížku otevřu.

Osobně už ji používám jenom jako osobní obrázkový kvíz kdy si rozklikávám obrázky a říkám si dané patologie, ale učit by se mi podle toho opravdu nechtělo a pro tento účel ji klidně doporučím, jinak bych si ji půjčila spíš v knihovně než že by to byl můj MUST-HAVE v knihovně.

K sehnání ZDE