sobota 31. srpna 2013

(CO NEMINOUT #17) Další nálož podcastů!

Když cestuji MHD nebo čekám ve frontě na banány, rád poslouchám podcasty. Neznám lepší způsob jak skvěle využít tento jinak "zabitý" čas. Podcastů (krátké "přednášky" ve formátu mp3) z medicíny je obrovské množství a tak si člověk musí vybírat. Jednou za čas se Vám snažím výběr usnadnit. A zde je moje trojice pro tentokrát:



The Death Tell (25 min)
Rob Orman z ercast.org v tomto skvělém podcastu vyzpovídal několik lékařů a zjistil, jak přistupují k oznamování smrti pacienta členům jeho rodiny. Jaká slova používají jednotliví lékaři? A jak se chovají? Doporučují zejména (ale nejen) medikům!










The Digital Axiom (35 min) 
David Newman ze SmartEM.org Vám tentokrát vysvětlí, co je to pseudoaxiom a také jak vznikl pseudoaxiom o lokálním podání adrenalinu do prstu. Velmi zábavné a poučné, to nesmíte minout.






Critical Paliative Care (25 min) 
Ashley Shreevesová a její skvělá přednáška o tom, jak komunikovat s rodinou umírajícího pacienta. Opět skvělé hlavně pro mediky.












Podcasty si můžete STÁHNOUT na jednotlivých odkazech a nebo je najdete všechny ZDE.

úterý 27. srpna 2013

(ZAČÁTEČNÍCI) Kardioverze a Defibrilace

Napsat článek o defibrilaci a kardioverzi není vůbec snadné. Přesto jsem se o to pokusil, stačí se podívat na TUTO diskuzi na Kardioblogu nebo na JINOU diskuzi na Anesteziologii a urgentní medicíně a je jasné, že o této dvojici koluje mnoho mýtů.


_______________________________________________________________________________
Historie
Vznik defibrilátorů má zajímavou historii. V době, kdy se v USA začalo masivně rozšiřovat elektrické vedení, řešila firma ConEd (Edison Consolidated) velký problém. Technici této firmy umírali při manipulaci s elektřinou velmi často. Firma si rychle spočítala, že tím ztrací velké peníze - vycvičit si kvalitního elektrikáře není ani rychlé ani levné. Bylo známo, že smrt v takovém případě může být reverzibilní. Občas totiž zasažený člověk dopadl z výšky na pevný podklad a "ožil". Kohosi napadlo, že by se to dalo reprodukovat a vznikl tzv. prekordiální úder. Ten ale bohužel funguje jen málokdy.

Jeden z prvních defibrilátorů,
které vytvořil Kouwenhoven.
První zachráněný lidský život si připsal hrudní chirurg Claude Beck v roce 1947, který poprvé použil defibrilaci u člověka úspěšně. Elektrody jeho defibrilátoru se ale musely přiložit přímo na srdce v otevřeném hrudníku. Až doktor V. Eskin ze SSSR použil na konci padesátých let defibrilaci přes hrudní koš.

ConEd se proto spojil s Johns Hopkins University, kde už na vývoji přenosného defibrilátoru pracoval dr. William Kouwenhoven, a financoval vývoj přístroje, který měl techniky zachránit přímo v poli. Defibrilátor měl tedy zachraňovat ty, kteří dostali elektrický šok. Proto se jeho výboji říkalo (a v některých publikacích dodnes říká) protišok.


_______________________________________________________________________________
Definice
  • Při defibrilaci (= nesynchronizované kardioverzi)  se snažíme depolarizovat pokud možno všechny myokardiální buňky najednou. Elektrický výboj není synchronizovaný, což znamená, že do srdce přichází v náhodné části srdečního cyklu.
  • Naopak při synchronizované kardioverzi je výboj synchronizovaný a to nejčastěji s kmitem R. Za prvé to usnadňuje verzi (= ukončení) některých tachyarytmií a za druhé se tím vyhneme zasažení takzvané vulnerabilní (= zranitelné) fáze repolarizace komor. To by mohlo způsobit fibrilaci komor (tzv. fenomén R na T).
Pro ujasnění pojmů:
  • Elektrická kardioverze = DC kardioverze (Direct Current) = synchronizovaná kardioverze.
  • Defibrilace = nesynchronizovaná kardioverze
  • Výboje mohou být monofázické, nebo bifázické. Bifázické přístroje naprosto převažují, jelikož jsou účinnější a potřebují menší energie.

_______________________________________________________________________________
Použití

Defibrilace (= nesynchronizovaná kardioverze) se používá nejčastěji tam, kde přístroj nemůže správně rozpoznat kmit R, protože je QRS komplex příliš rozšířený, nebo je tachykardie příliš rychlá a/nebo nepravidelná. To znamená hlavně v těchto případech:

  • Fibrilace komor 
  • Komorové tachykardie, obzvláště polymorfní komorové tachykardie
  • V nouzi funguje i na stejné arytmie jako kardioverze (Příklad: Pacient s WPW syndromem a fibrilací síní přestává být hemodynamicky stabilní (tlak krve klesá, ztrácí vědomí, apod.). Sestra Vám podá nový defibrilátor, na kterém neumíte nastavit synchronizaci. Defibrilace naštěstí postačí. Hrozí sice riziko vzniku fibrilace komor, ale je malé a navíc můžete okamžitě defibrilovat.)
  • Defibrilace je téměř vždy urgentní výkon a používají se u ní vyšší energenie (př. 250 J).


Synchronizovaná kardioverze se používá nejčastěji u těchto arytmií:
  • Fibrilace síní - zdaleka nejčastější použití
  • Flutter síní
  • Síňová tachykardie (pokud vzniká reentry mechanismem)
  • Monomorfní komorová tachykardie
  • AVNRT
  • AVRT
  • další reentry arytmie (např. existuje reentry arytmie v sinusovém uzlu)
  • Kardioverze je nejčastěji plánovaný výkon (elektivní), je ale také používána v urgentní léčbě.
  • Vždy (pokud je to možné) se snažíme před výkonem pacienta uvést do krátkodobé anestezie. Naštěstí je to možné prakticky vždy.
  • Existuje i intrakardiální a transezofageální kardioverze.


Různým arytmiím stačí většinou různé dávky joulů. Ukážeme si několik "startovacích" dávek. Pozor dle publikace se liší!

  • Flutter síní - Doporučuje se začínat nízkoenergetickým výbojem. Stačí zachytit jen část makroreentry okruhu a flutter se přeruší. Mělo by stačit 50 J.
  • Monomorfní komorová tachykardie - 100 až 200 J.
  • Fibrilace síní - Většinou je třeba vyšší energie (100 - 200J), jelikož musíme zachytit celé síně.
  • Polymorfní komorová tachykardie/Torsades de Pointes - Je nutná defibrilace, synchronizace se prakticky nikdy nezdaří.


Pozor, existují i supraventrikulární tachykardie, u kterých by se kardioverze neměla provádět a to proto, že 1.) téměř vždy selže a za 2.) i když se podaří, arytmie se rychle vrátí. Jsou to zejména:
  • Sinusová tachykardie (nelze zvertovat)
  • Multifokální síňová tachykardie
  • Síňová tachykardie (ze zvýšené automaticity)
  • Junkční tachykardie
U takových arytmií musíme vyřešit to, co je způsobilo (např. hypoxie, sepse, horečka, STEMI, atd.).
P. S. Kardioverze je také kontraindikována u pacientů s intoxikací digitalisem.



_______________________________________________________________________________
Tipy a Triky

Tip č.1 - Rozhodli jste se pro kardioverzi, ale výboj se neobjevuje?
Obvyklé příčiny proč přístroj nefunguje, když se pokoušíme o kardioverzi:
  • Přístroj není schopný rozeznat správně části QRS komplexu (např. u polymorfních komorových tachykardií). Řešení - vypnout synchronizaci.
  • "Gain" na monitoru je nastavený příliš nízko a přístroj QRS komplexy nerozezná (chyba sensingu).

Tip č.2 - Jak zvýšit účinnost výboje bez přidání joulů?
  • Doporučuje se ostříhat (ne oholit) ochlupení v místě kontaktu elektrod s kůží (pokud je čas). 
  • Je nutné dostatečné množství gelu.
  • Důležité je správné umístění elektrod. Proud by měl procházet přímo přes srdce.
  • První výboj sníží impendanci hrudníku. Proto je druhý výboj účinnější i když má stejnou energii.
  • Účinnost můžeme také zvýšit tím, že elektrody ke kůži přitlačíme. Pokud jsou elektrody nalepovací, stačí použít jako izolaci například ručník a přitlačit je také. Tento "trik" používají často elektrofyziologové.

Tip č.3 - Pozor na kardiostimulátory
  • Elektrody by měly být minimálně 5 cm vzdálené od kardiostimulátoru.
  • Pro kardiostimulátory proto můžeme použít jiné umístění elektrod, a to předozadní. Výboj by měl jít co možná kolmo na průběh elektrod. 
  • Přístroj by měl být před verzí pokud možno přeprogramován.
  • Mezi výboji by měla být pauza alespoň 5 minut (na některých pracovištích se nedodržuje na jiných ano). U pacientů bez kardiostimulátoru stačí 60 vteřin.



Tip č.4 - Hands-on defibrilace - viz tento Podcast

Správné (i když ne dokonalé) anterolaterální umístění elektrod.
Existují i jiné způsoby umístění, např. pro pacienty s kardiostimulátorem. Stejně tak se pozice elektrod může měnit i pro kardioverzi flutteru síní nebo fibrilace síní. Podrobnosti přesahují rozsah článku.
Zdroj: Viz Refence číslo 2.



_______________________________________________________________________________
Shrnutí
  • Defibrilace je nesynchronizovaná kardioverze. Prakticky vždy je urgentní a používá větší energie (~250 J - 360 J). Používá se nejčastěji u fibrilace komor a u polymorfních komorových tachykardií. 
  • Synchronizovaná kardioverze je synchronizovaná, většinou elektivní, ale často i urgentní. Používá spíše nižší energie než defibrilace (~50 - 200J). Používá se nejčastěji u fibrilace síní, flutteru síní, síňové tachykardie, monomorfní komorové tachykardie a u dalších..

Uvědomuji si, že to není naprosto vyčerpávající článek. Pokusil jsem se shrnout to nejdůležitější ve srozumitelné formě. Pokud hledáte větší detaily, najdete je v tomto skvělém článku, ze kterého jsem také čerpal.

Můžete si také prohlédnout toto video o defibrilaci, které bylo uveřejněno na Anesteziologii a urgentní medicíně.


Poděkování za kontrolu a cenné rady patří Luďkovi Gronychovi z kocour.rps.cz, MUDr. Josefovi Dlábikovi a  MUDr. Štěpánce Šindelářové.



_______________________________________________________________________________
Reference:
1. ACLS ePUB 2013, prof. Ken Grauer

2. Elektrická kardioverze a defibrilace
Pavel Marcián, Bronislav Klementa, Olga Klementová
Kardiochirurgická klinika, LF UP a FN Olomouc
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče, LF UP a FN Olomouc

3. www.lifeinthefastlane.com 

sobota 10. srpna 2013

Zajímavosti z facebooku - souhrn

Za poslední dobu jsme už dali dohromady docela slušný počet zajímavostí. Tak je čas je dát na jedno místo.

LISTOPAD 2013

ŘÍJEN 2013

Ukázka rozdílu zdravého srdce a dilatovaného srdce následkem alkoholismu a zvýšeného krevního tlaku. Srdce zvětšené na 2x násobek je závažný stav a srdce v ní je naprosto neschopné správné vypuzovací funkce a je přímým ukazatelem srdečního selhání. 
Zdroj: http://science.nationalgeographic.com/science/photos/heart.html#/enlarged-heart_948_600x450.jpg







ZÁŘÍ 2013 










Umělec Gary Farlow vytvořil ze skla plastiku, která znázorňuje tepny srdce břicha a hlavy. Navíc lze do trubek napumpovat tekutinu a vytvořit tak zdání proudění krve. Nutno podotknout že Gary Farlow spolupracuje s doktory a pomáhá vytvářet modely pro potřeby medicíny.
Jeho stránky zde (doporučuji si jeho stránky projít, je zde mnoho modelů): http://www.farlowsci.com/products_sinusmodel.html
Zdroj:http://www.whudat.de/heart-of-glass-anatomical-glass-sculptures-by-gary-farlow-9-pictures/

SRPEN 2013


ČERVENEC 2013





ČERVEN 2013

Anatomická nápověda pořád při ruce...
Zdroj: http://www.peggyskemp.com/

Znázornění kontrakce srdce od baze k apexu

STE- Speckle tracking - Tato metoda slouží k měření pohybu tkáně srdce .Využívá přitom vlastností artefaktů zvaných speckles(body, flíčky),které jsou unikátní pro každou oblast srdce. Speckle tracking není momentálně ještě úplně standardizován natolik, aby se dal plně využívat v běžné diagnostice(měření vyžaduje jistou míru cviku a citu). Nicméně na něj určitě narazíte v mnoha článcích, zvláště těch které se týkají hodnocení funkce LK

KVĚTEN 2013

 (31. května 2013) uplnylo 161 let od narození Julia Richarda Petriho. Určitě znáte Petriho misky, pojmenované po něm.



A. Ryby, B. obojživelníci, C. savci





Španělský malíř Francisco Goya (1746 - 1828) v roce 1819 závažně onemocněl. Naštěstí pro Goyu jej doktor Eugenio Garcia Arrieta z této nemoci vyléčil. 
Goya namaloval tento portét Arriety a sebe jako "poděkování". 

Goya původně lékaři opovrhoval a na obrazech je maloval například jako osly. To, jak se o něj staral Arrieta ale zřejmě změnilo jeho pohled na lékaře, jelikož jej zobrazil jako altruistického a starajícího se - oporu pro pacienta.


Zdroj: Park, M. P. “The Fine Art of Patient-doctor Relationships.” Bmj 329.7480 (2004):

1475-480. Print.








Dnes (12. května 2013) uplynulo přesně 193 let od narození Florence Nightingaleové. A proto je dnes Mezinárodní den sester. Přeji všechno nejlepší!Florence se považuje za zakladatelku moderního ošetřovatelství. P.S. "nightingale" znamená "slavík".


DUBEN 2013



                      Mechanická srdeční podpora levé komory. LVAD (Left Ventricular Assist Device)





Josef Thomayer -Údajně také nikdy nedoporučoval pacienta na operaci apendicitidy (zánětu slepého střeva), ani když šlo o nemoc akutní, pravděpodobně hnisavou. Pakliže pacient vymáhal operaci, ukázal velebným gestem směrem k Maydlově (chirurgické) klinice se slovy: „Chcete-li umřít, jděte tam.“

                    




Jak se jmenuje toto rozmístění hrudních svodů a k čemu ho můžeme použít? - Slouží ke zvýšení sensitivity u Brugádova syndromu (zvýší se pravděpodobnost, že jej zachytíte). Někdy se tomuto rozmístění říká "Brugadovy svody".
Zde vidíme slavnou malbu "A L´Hospital Necker Ausculte Un Phtisique" od Théobalda Chartrana.

Je na ní René Laënnec, francouzský lékař (1781 - 1826), vynálezce stetoskopu (fonendoskopu), kterak poslouchá hrudník pacienta s TBC před svými žáky. Je to také autor kresby z předchozí fotografie.









HUT test

první nákres stetoskopu z roku 1819



DUBEN 2013

Takayasuova arteriitida 

                       

BŘEZEN 2013



Frédéric François Chopin (1810 - 1849), byl slavný polský skladatel. Podle převládající teorie zemřel na plicní tuberkulózu. Zajímavé je, že jeho srdce je uloženo v alkoholu (spekuluje se, že v brandy) ve Varšavě, v kostele Sv. Kříže.



Karla trápila ve vyšším věku dna, která ztěžovala jeho pohyb a také mohla být příčinou pádu (nejspíše z koně či ze schodů).
Zlomenina krčku stehenní kosti ho upoutala na lůžko. V důsledku toho v sobotu 29. listopadu 1378 skonal na Pražském hradě tři hodiny po západu slunce. Příčinou byl zápal plic.
Císařova mrtvého těla se ujali balzamovači. Poté byl v síni královského paláce na Pražském hradě vystaven jedenáct dní na katafalku



Autorem obrazuj e Sir Luke Fildes.Jeho nejstarší syn Filip tragicky zemřel na štědrý večer v roce 1877.Navzdory této tragédii byl sir Fildes ohromen lékařem, který se o jeho syna staral a neopustil ho po několik nocí. Rozhodl se proto "zobrazit lékaře své doby" a zvěčnit tohoto lékaře.






Věděli jste, že kolibřík má největší srdce v poměru ke své váze? Až 2,5%. To je jako kdyby 70 kg muž měl srdce vážící 1,75 kg!
Ve skutečnosti váží lidské srdce cca 200 až 450 gramů.

Kolibřík musí zásobit svaly dostatečně na to, aby zvládl létat jako helikoptéra.
Jeho srdce může bít až 1250x za minutu!
(v klidu 250/min)


Věděli jste, že srdce plejtváka obrovského (Balaenoptera musculus) je tak veliké, že si v jeho replice (1:1) mohou hrát děti?



Různé tvary bloku pravého raménka Tawarova (RBBB) ve svodu V1.
Jak vidíte, nemusí mít RBBB vždy RSR´, důležité je aby byl poslední kmit QRS komplexu výrazně pozitivní. 
Tento pozitivní kmit R(nebo R´) zobrazuje opožděnou aktivaci pravé komory.
!Nezapomeňte, že pro diagnózu RBBB musí být přítomné další změny - prodloužený QRS komplex nad 120 ms a setřelé (široké) S v bočních svodech, hlavně I a V6.

ÚNOR 2013




Reciproké/Zrcadlové svody na 12svodovém EKG
Lokalizace svodů na EKG

Takotsubo kardiomyopatie


Další informace najdete na Kardioblogu, kde si o Takotsubo kardiomyopatii můžete přečíst tento článek: http://kardioblogie.blogspot.cz/2012/07/pokrocili-syndrom-zlomeneho-srdce-aneb.html

NEBO si můžete poslechnout tento KardioPodcast:http://kardioblogie.blogspot.cz/2012/12/podcast-3-zlomenemu-srdci-se-v-medicine.html