úterý 30. dubna 2013

(POKROČILÍ) Neváhejte udělat DALŠÍ EKG!

Tuto kazuistiku mi umožnil zveřejit Filip Gerla, za což děkuji. Údaje (jako věk) byly pozměněny, aby nemohlo dojít k identifikaci pacienta.


Výjezd RLP k 57letému pacientovi s bolestí na hrudníku. Bolest se nikam nepropaguje a zhoršuje se při pohybu. Intenzita bolesti 10 (na stupnici 1-10). Palpačně je bolestivá oblast sterna.
CAVE pro mediky: netypické příznaky (palpační bolestivost, bolest při pohybu) nevylučují infarkt!
Rizikové faktory: Pacient má nadváhu.

Natočeno první EKG. Jaká je Vaše interpretace?
(pro zvětšení klikněte na EKG pravým tlačítkem a otevřete jej v novém okně)













- Rytmus je sinusový (P vlny pozitivní ve II, III, aVF, I, aVL a negativní v aVR)
- Akce pravidelná
- Frekvence 86/min                     (Jak určit frekvenci?)
- Osa cca 30°, čili indiferentní      (Jak určit osu?)
- Intervaly: PR 160 ms, QRS 80 ms, QT v norm. mezích
- Hypertrofie: nejsou splněna voltážová kritéria pro LVH, RVH
- ST-T úsek: málo výrazné ST elevace ve II, III, aVF
                 : ST deprese v aVL, V2, V3, V4 (viz další obrázek)













Vidíme STEMI spodní stěny, což znamená ST elevace ve II, III, aVF a ST deprese v aVL a NAVÍC
máme podezření i na možné STEMI zadní stěny (ST deprese ve V2 - V4 s pozitivními vlnami T se považují za ekvivalent STEMI - to si můžeme potvrdit svody V7 - V9) - není to zde ale potřeba, terapie se tím nezmění.
(Lokalizace STEMI A Zrcadlové svody?)

Nicméně jsou to málo výrazné změny a je třeba si uvědomit, že my je můžeme hodnotit v pohodlí domova, odpočinutí, v klidu, s dostatkem času a s použitím zoomu. Přítomný lékař nevyhodnotil EKG jako STEMI.
Přesto by měl být každý pacient s bolestí na hrudníku vyšetřen na interně/kardiologii.
Filip G. natočil po několika minutách další EKG, změna je do očí bijící:


Nyní už nejsou pochybnosti - vidíme STEMI. ST elevace jsou i v bočních svodech. Pacient dostal obvyklou medikaci pro STEMI a byl aktivován katlab.

Po pár minutách natočeno další EKG a opět vidíme velkou změnu:


Téměř všechny ST elevace a ST deprese zmizely. Ústup repolarizačních změn je nejspíše projevem znovuotevření uzavřené tepny působením podaných léků. To se u STEMI spodní stěny stává poměrně často.
Pacient byl předán bez bolesti a dušnosti. Na koronarografii byl nalezen uzávěr ACD (Arteria Coronaria Dextra), vyřešený stentem a pacient později odešel z nemocnice v dobrém stavu.


Proč Vám tato EKG ukazuji?

Je to krásný příklad toho, jak se může EKG měnit během rozvoje STEMI a to doslova během MINUT.
Proto, kdykoliv si nejste jistí, udělejte další EKG! 
EKG je jeden z nejlevnějších a nejjednodušších testů, které v medicíně máme a přesto zachraňuje životy. Kolik stojí papír a inkoust? Nic!
Rozvíjející se infarkt myokardu může na EKG prodělávat velké změny a jedno, dvě EKG navíc Vás nezabijí.

Vyplatí se nechat v těchto případech elektrody připevněné na pacientovi. Za prvé - méně práce pro Vás. Za druhé - nikdy neumístíte elektrody stejně a to může způsobit změny, které můžete mylně považovat za vývoj.



"Přirozeností všech jevů je měnit se v každém okamžiku, naznačuje nám to, že všechny jevy postrádají schopnost trvat, postrádají schopnost být stále stejné." - Dalajlama


Děkuji Filipu Gerlovi za kazuistiku a paní doktorce Šindelářové za kontrolu článku.

pondělí 8. dubna 2013

(FOAM #7) Souhrn týdne 1. - 7.4.


Vítám Vás u 5. vydání Souhrnu týdne v české online medicíně. Omlouvám se za jednodenní zpoždění.
Jdeme na to.


Patologie a soudní lékařství

Doporučuji tuto zajímavou kazuistiku, kterou laskavě poskytl Doc. MUDr. Ľubomír STRAKA, PhD. z ÚSL na Slovensku. Dozvíte se jaké problémy mohou nastat při hodnocení, zda jde o vraždu, sebevraždu či náhodu. V první polovině článku najdete českou verzi, v druhé polovině slovenskou verzi.

Jsou tu i dvě další oblíbené anatomické poznávačky. První a druhá.
Na stránkách najdete samozřejmě i kazuistiky s otázkami z patologie a soudního lékařství.



Anesteziologie a urgentní medicína

A je tu další milník - 11111 fanoušků, opravdu "kulaté" číslo. Snad budou fanoušci přibývat a naše největší komunita se bude dál rozrůstat.

Krom obvyklých výzev a kazuistik bych upozornil na skvělou studijní pomůcku - Spinální poškození a jeho jednotlivé dopady...

Nezapomeňte také na obvyklou EKG kazuistiku. Opět jsme se snažili rozhodnout zda se jedná o komorovou tachykardii, nebo o supraventrikulární tachykardii s aberací.



Kardioblog

Chtěl bych poděkovat všem fanouškům, jelikož jsme se tento týden dostali přes hranici 2000 - a to už je pěkné číslo. Díky!

Prohlédněte si výbornou pomůcku, která Vám pomůže s orientací na ventrikulogramu.

A pokud sledujete naše EKG kazuistiky, určitě si prohlédněte tento jednoduchý návod "Úvod do laddergramů". Laddergramy totiž při vysvětlování EKG používám relativně často a budu je používat častěji.



Neurologie

Neurologie se blíží k 1000 fanouškům - pomožte také této kvalitní stránce.

Pro Neurologii to byl opravdu plodný týden, krom různých kazuistik zde najdete i zajímavé články:
- Gliomy mozku
- Roztroušená skleróza
- Encefalitida
- Febrilní křeče



Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK

Minulý týden jsem zapomněl zmínit novou EKG kazuistiku, která se zde objevila.
Neváhejte a prohlédněte si ji.






Něco na odlehčení

Na Facebooku se objevila nová stránka, která se sice medicíně nevěnuje, ale očividně na ní přispívá mnoho mediků. Pokud se chcete pobavit / zavzpomínat na studijní léta, zkuste ji.
Jmenuje se "Přiznání UK", a kterýkoliv student se může anonymně přiznat ke svým podvůdkům, opileckým prohřeškům apod.



Kardio 35

Ještě takové malé poděkování. V sobotu jsem se zúčastnil akce "Vše, co potřebuji vědět o arytmiích před kardiologickou atestací", kterou pořádá právě Kardio 35 (pracovní skupina České kardiologické společnosti pro mladé kardiology).
Byla to výborná akce s vynikajícími přednáškami a doufám, že budou i další.

Kardio 35 najdete i na Facebooku a je ostuda, jak málo má "lajků".
Tak to prosím napravte!



To je pro tento týden vše! Doufejme, že příští týden bude opět plný nových článků, kazuistik a učebních pomůcek.

pátek 5. dubna 2013

(ZAČÁTEČNÍCI) Úvod do laddergramů

Žebříkový diagram (ladder diagram), nebo-li "laddergram" je graf, který pomáhá k zobrazení složitějších arytmií.

Už jsem jich několik na Kardioblog posílal a budou přibývat.
Je snadné jim porozumět, ale náročné je kreslit.
Na několika příkladech si ukážeme, jak to vlastně funguje.

Zde najdete tento článek ve formátu PDF.

Laddergram normálního SINUSOVÉHO RYTMU:

1. Pod EKG vidíme laddergram rozdělený na tři pásy.

2. Začneme první vlnou P. Zvýrazněný bod na laddergramu reprezentuje VZNIK vzruchu.















3. Téměř kolmá čára zobrazuje rychlý průchod vzruchu přes síně.















4. AV uzel vede vzruch pomalu. Průchod AV uzlem proto trvá téměř celý PR interval.















5. Depolarizace komor je pak už rychlá a končí na konci QRS komplexu.















6. Takto pak vypadá hotový laddergram pro celé EKG.















Další příklady:

1. Laddergram EKG s AV blokem 2. stupně, typ Wenckebach. Vidíme dobře jak se vedení AV uzlem postupně prodlužuje, až je nakonec zablokováno a jeden QRS komplex vypadne.




















2. Junkční únikový rytmus. Červený bod tentokrát označuje vznik vzruchu v AV uzlu. Odtud se vzruch šíří nahoru do síní (a vytváří retrográdní P vlnu) a zároveň dolů na komory.
 (Pro lepší přehlednost jsem přidal šipky, které znázorňují směr šíření vzruchu).













To by mohlo jako úvod stačit. Vysvětlil jsem to nesrozumitelně? Napište a vše dovysvětlím.

Použil jsem snadná EKG pro lepší pochopení, hlavní účel laddergramů je ale pro složitější arytmie, kde výrazně usnadní pochopení!


Zdroje obrázků:
Sinusový rytmus: http://europace.oxfordjournals.org/
Wenckebach: http://mstcparamedic.pbworks.com/
Junkční únikový rytmus: http://www.12leads.com/