středa 31. října 2012

(EKG Kazuistika #21) Opocený pacient

V ambulanci vyšetřujete 49-letého muže, který udává bolesti na hrudníku. Je opocený, ale bolest před pěti minutami zmizela. Poté natočíte toto EKG. Co s pacientem uděláte?

(pro zvětšení klikněte levým tlačítkem myši na EKG)

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)



Další informace o Wellensově syndromu naleznete v tomto článku.

úterý 23. října 2012

(CO NEMINOUT #6) Interaktivní skiagramy hrudníku

Jedna ze čtenářek Kardioblogu Natálie Plíhalová poslala odkaz na stránky, které opravdu stojí za prohlédnutí.

Na TOMTO ODKAZU najdete kvalitně zpracovaný web, kde si můžete prohlédnout jak vypadá normální skiagram hrudníku a jak ho správně hodnotit. A hlavně si můžete vyzkoušet deset krásně zpracovaných interaktivních kazuistik.



Vřele doporučuji tento web vyzkoušet. Dle mých zkušeností takto kvalitní weby nezůstávají přístupné zdarma dlouho! Nepromeškejte možnost učit se chvíli jinak než z nudné knihy.

Ještě jednou díky Natálii Plíhalové! Pokud narazíte na zajímavý web i Vy, prosím pošlete odkaz také.

pondělí 22. října 2012

(RTG Kazuistika #5) Podivný skiagram

Co si myslíte o tomto skiagramu hrudníku?

Zdroj.


(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)


Opravdu se jedná o výpotek, tento pacient byl osnímkován v poloze na boku. Omlouvám se za malý podfuk. Třeba se Vám to bude někdy hodit až narazíte na radiologa - vtipálka.


neděle 21. října 2012

(CO NEMINOUT #5) Intubace, laryngoskopie a cricothyrotomie

Scott Weingart z emcrit.org
EMCrit je skvělý blog, který se zabývá urgentní a intenzivní medicínou.

Podívejte se na tyto opravdu zajímavá videa, která Vám pomohou naučit se tyto důležité výkony!








(POKROČILÍ) Jak si poradit s HYPERkalémií?

Zdroj.
Příjdou Vám výsledky z laboratoře a zjistíte, že pacient má hyperkalémii (draslík nad 5,5 mmol/l). Co teď?

Léčit by se měla hyperkalémie vždy, jestliže je vyšší než 6,5 mmol/l nebo pokud má pacient známky hyperkalémie na EKG.




Tento článek není návod k léčbě hyperkalémie, slouží jen jako orientační přehled. Přesné dávkování a postupy najdete v guidelines (doporučených postupech).

Má doopravdy hyperkalémii?

  1. Podívejte se na předchozí kalémie tohoto pacienta. Pokud měl před několika hodinami kálium 4 mmol/l a teď má 8 mmol/l, je dost dobře možné, že hyperkálemii nemá a chyba je v testu. Při odběru krve může dojít k hemolýze a z krvinek se uvolní draslík. Vznikne tak pseudohyperkalémie.
  2. Má pacient příznaky hyperkalémie? Mírná hyperkalémie zvyšuje nervosvalovou dráždivost a tak mohou pacienta brnět rty, nebo může mít svalové záškuby. V GIT se zvýšená nervosvalová dráždivost projeví jako bolesti břicha nebo průjem. Naopak těžká hyperkalémie nervosvalovou dráždivost snižuje a to vede k postupné svalové slabosti, která začíná v nohou a stoupá nahoru. Může dojít až k paralýze. V GIT může vymizet peristaltika.
  3. Má známky hyperkalémie na EKG? Více si o hyperkalémii na EKG povíme v příštím článku, ale je to takový "lupus" EKG, může dělat prakticky cokoliv. Navíc může být EKG i úplně normální a pacient náhle zemře na zástavu srdce. Postupný vývoj změn na EKG, který je popisován v mnoha učebnicích, byl zjištěn při pokusech na zvířatech - u lidí změny na EKG nejsou zdaleka tak predikovatelné.
     
    Zdroj.
Pokud to vypadá že pacient hyperkalémii pravděpodobně nemá, můžeme zopakovat laboratoř. Jestliže bude mít hyperkalémii i podruhé, začneme léčbu.

Co nejdřív?

  • Nejrychleji působí vápník, který stabilizuje membrány a zabrání tak vzniku maligní arytmie.
  • Působí velmi rychle, asi za 2-5 minut (vyjímečně 10 minut). Vydrží asi 30-60 minut, pokud do té doby hyperkalémii nevyřešíme, musíme podat kalcium znova.
  • Podává se buď chlorid vápenatý (CaCl2), nebo kalcium-glukonát.
  • Chlorid vápenatý se okamžitě rozpadne na Cl- a dva ionty Ca2+ a proto funguje rychleji. Ale potřebuje lepší kanylu, ideálně centrální žilní katétr. Pokud bychom chlorid vápenatý podali do kanyly na předloktí, mohl by podráždit stěnu cévy. CaCl2 použijeme spíše u těžších případů za předpokladu že máme zajištěný kvalitní žilní přístup. 
  • Z chloridu vápenatého se uvolní 3x víc Ca2+ než z kalcium glukonátu a tak stačí 3x menší dávka CaCl2.
  • Kalcium-glukonát se musí metabolizovat v játrech a tak mu trvá déle než začně působit. Proto se ale může podat i do "horších" kanyl a nedráždí. Používáme ho u mírnějších hyperkalémii.
  • Calcium gluconicum 1 ampule i.v., které buď podáme injekcí velmi pomalu, nebo infuzně.
  • Vzhledem k možnosti výskytu krystalů v injekčním roztoku, který může vzniknout až po určitém čase, je nutné podívat se pořádně na roztok před podáním. Ampule by mohla obsahovat krystal nebo zákal. V takovém případě nelze injekční roztok aplikovat.

Co dál?

  1. Přesuneme draslík do buněk. K tomu využijeme nízkou dávku inzulinu, který aktivuje Na/K/ATPasu. Ta pak přesune do buněk draslík a ven z buněk sodík. K tomu bychom měli přidat glukózu, abychom pacienta neohrozili hypoglykémií. To samozřejmě neplatí pro pacienty, kteří mají hyperglykémii, těm podáme pouze inzulin i.v. Inzulin začne působit cca za 30 minut a bude účinkovat asi 6 hodin.
  2. Zvýšíme vylučování draslíku z těla. K tomu se nejčastěji používá kličkové diuretikum - furosemid. Samozřejmě si musíme dát pozor, abychom pacienta nedehydratovali a tak případně přidáme pacientovi infuzi fyziologického roztoku (nedávat Plasmalyte, má celkem vysoký obsah draslíku). 
  3. Pokud má pacient zároveň acidózu, můžete vyzkoušet bikarbonát. Zdá se ale, že není až tak přínosný.
  4. Vitar soda – Alkalizující přípravek, který můžeme vyzkoušet u pacientů s chronickou renální insuficiencí, kteří mají zároveň acidózu a hyperkalémii. Ověříme si acidózu pomocí vyšetření krevních plynů (ASTRUP) a vyšetřením laktátu. Vitar sodu podáme ve formě tablety 1-0-1.
  5. Poslední možností je hemodialýza, hlavně u pacientů s těžkou renální insuficiencí.


POZOR: Pokud má pacient hyperkalémii a zároveň hyperglykémii, musíme nejdřív léčit hyperglykémii (inzulínem). Draslík se pak většinou upraví sám. Takovému pacientovi hrozí hypokalémie (ztrací draslík při polyurii) a pokud bychom mu dali například furosemid, mohlo by ho to ohrozit.


Revidováno a upraveno 05.03.2014                                                                                  Jan Štros

středa 17. října 2012

(RTG Kazuistika #4) Pacient v septickém šoku

Jak byste popsali tento skiagram hrudníku?

Zdroj.

(AKTUALIZACE ŘEŠENÍ)


Doopravdy se jedná o šokovou plíci, obraz ARDS (adult respiratory distress syndrome).

Od masivního srdečního selhání toto difuzní zastření odlišíme podle toho, že za 1.) nevidíme pleurální výpotek a za 2.) stín srdce není zvětšený.

Samozřejmě má oboje limitace, mnoho lidí má zvětšený srdeční stín a u ležícího pacienta pleurální výpotek nemusíme poznat.

pátek 12. října 2012

(RTG Kazuistika #3) Pacient s Crohnovou nemocí

24-letý pacient s Crohnovou nemocí a náhle vzniklou bolestí břicha. Co si myslíte o tomto skiagramu hrudníku?

Zdroj.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)


Pacient prodělal rupturu ilea způsobenou exarcebací Crohnovy choroby.

Vidíme pneumoperitoneum - vzduch v břišní dutině ("tmavý" srpek vzduchu pod pravou i levou klenbou bránice).

čtvrtek 11. října 2012

(CO NEMINOUT #4) "Šílená" propagace KPR

Propagace KPR u nás a v cizině se dost liší, podívejte se na tři krátké klipy z tohoto článku - to je nářez.

Hlavně doporučuji třetí video, nad kterým zůstává rozum stát. Ale zapamatovatelné je - a to je asi to nejdůležitější.

První příspěvek je z Anglie a už jste jej možná viděli, je jen na rozjezd:




Druhé video, tentokrát z USA. Kena Jeonga možná znáte ze seriálu Community, nebo z filmů jako je Pařba ve Vegas a Transformers 3. Jenže než se stal hercem, vystudoval medicínu.



A poslední video je už opravdu šílené. Je z Kanady.



středa 10. října 2012

(EKG Kazuistika #18) Diabetická pacientka

Do ambulance k Vám přišla 67-letá pacientka s diabetem a náhle vzniklou dušností. Na EKG uvídíte tento obraz a v její dokumentaci zjistíte, že už několik let má blok levého raménka Tawarova.

Je tato pacientka v ohrožení života?
Pro zvětšení klikněte levým tlačítkem myši na EKG.
Zdroj.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)


Řešení viz video níže. Více si o tomto tématu můžete přečíst v tomto článku.





Jak poznat BLOK LEVÉHO RAMÉNKA TAWAROVA si můžete zopakovat v tomto videu:








pondělí 8. října 2012

(RTG kazuistika #2) Jak byste popsali tento skiagram?

Zdroj.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)


Tentokrát se trefil Zdeněk, opravdu se jedná o extrémní případ emfyzému (rozedmy).

Vidíme difusní projasnění obou plic, bránice je posunutá kaudálně a oploštěná. Mediastinum je utlačené a stejně tak srdce, které má kapkovitý tvar. Hrudník má soudkovitý tvar.

Tento pacient trpí deficiencí alfa-1-antitrypsinu.

Pro doplnění přídávám boční snímek stejného pacienta.


Zdroj.

Na bočním snímku vidíme vpravo sternum, vlevo páteř a uprostřed stín srdce.
Plíce (alespoň to co z nich zbylo) jsou natlačené před srdcem i pod ním (srdce neleží na bránici a není opřené o sternum).

Opět vidíme soudkovitý hrudník a dole oploštěnou bránici.

Pro srovnání přidám normální boční snímek, kde vidíme, že srdce "nelevituje" jako na předchozím snímku, ale je opřené o sternum a o bránici:

                                          (klikněte levým tlačítkem na obrázek  pro zvětšení)
                                                                            
                                                                           Zdroj.

sobota 6. října 2012

(RTG Kazuistika #1) Pacient s bolestí na hrudníku, která se zhoršuje s nádechem

Rozhodl jsem se občas zařadit i skiagram hrudníku, abych se je naučil popisovat alespoň na základní úrovni.

Samozřejmě sem budu dávat kazuistiky, které jsem nepopsal já, ale lidé kteří tomu rozumí.

Co si myslíte o tomto skiagramu hrudníku? (obrázek můžete zvětšit kliknutím levým tlačítkem myši)































(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)


Ano správně, opravdu se jedná o atelektázu v pravém horním plicním poli. Navíc vidíme, že hilus napravo je povytažen nahoru, směrem k atelektáze.

Atelektáza může vzniknout několika mechanismy.
Zdroj.
Atelektáza je nevzdušnost plíce a může být primární (dítěti se po narození část plíce neroztáhne) a nebo sekundární, jako na tomto skiagramu.

I Péťa Š. nebyla daleko od pravdy, TBC bychom do dif. dg. určitě mohli zařadit, jelikož by atelektázu také mohla způsobit, nebyla by to ovšem nejpravděpodobnejší příčina.

Nejčastější symptomy atelektázy jsou dušnost, bolest na hrudníku a kašel. To neznamená, že jsou ale přítomné vždy všechny tři (tak je to ostatně v medicíně se vším).
!POZOR! Dříve se říkalo, že je atelektáza často spojená se zvýšenou teplotou, jenže ve studiích se ukázalo, že tomu tak není!





Doplňková otázka: Co všechno bychom museli vyloučit v dif. dg.?












(CO NEMINOUT #3) EKG z klinické praxe

EKG se musí trénovat a nikdy není dost kvalitních zdrojů. Jeden z mála v češtině najdete na stránkách doktora Jiřího Štefánka, na jehož web "www.stefajir.cz" jste už nejspíš při "googlení" narazili, i když si to možná neuvědomujete.

Chtěl bych Vás odkázat hlavně na sekci EKG z praxe, kterou se určitě vyplatí probrouzdat. Jednou začas se dokonce objeví nové EKG. Určitě si je prohlédnětě, jsou tam zajímavé kazuistiky.

P.S. Pokud víte o nějakém českém nebo slovenském webu/blogu, který se zabývá medicínou, dejte mi prosím vědět. Bohužel je jich, zdá se, málo.


pátek 5. října 2012

(CO NEMINOUT #2) David Newman podruhé

O tento podcast jsem se s Vámi prostě musel podělit. Nic tak zajímavého jsem už dlouho neslyšel. David Newman ze SmartEM.org se tentokrát vrhne na placebo. Musím říct, že jsem během poslechu několikrát skončil s bradou až na zemi.
Myslím, že opravdu stojí za poslech a to ať jste medik nebo lékař jakékoliv profese nebo prostě kdokoliv se zájmem o medicínu!
Jedenkrát si v autobuse místo hudby zkuste poslechnout tento podcast a nebudete litovat.

Dejte mi vědět co si o tomto tématu myslíte na jan.stros@seznam.cz.

Podcast The Placebo Paradox si můžete stáhnout nebo pustit ZDE.
(klikněte pravým na název souboru a stiskněte "uložit cíl jako")