sobota 18. srpna 2012

(EKG Kazuistika #7) HYPERkalémie

Poznáte co způsobilo změny na tomto EKG?

(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Zdroj.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)


Tentokrát jste měli poznat hyperkalémii. Není to jen tak ledajaká hyperkalémie - tento pacient měl kalémii 9,3 mmol/l (norma 3,4 - 5,6 mmol/l). Já ani Vy bychom nejspíš takovou hyperkalémii nepřežili, ale toto byl pacient s chronickým selháním ledvin a tak byl na vyšší kalémie zvyklý.

Hyperkalémie 


  • Hyperkalémie je jeden z tzv. "velkých imitátorů". Může napodobovat mnoho věcí od bradykardií přes STEMI až po komorové tachykardie. A proto by se na hyperkalémii nemělo zapomínat.
  • Draslík je životně důležitý pro správnou aktivitu srdce. Zvýšení extracelulárního draslíku sníží excitabilitu myokardu - zpomalí jak automaticitu (automatické generování elektrických signálů), tak i vedení vzruchu. = hyperkalémie zpomaluje depolarizaci a zrychluje repolarizaci
  • Stoupající hyperkalémie tak postupně snižuje aktivitu SA uzlu a průchodnost AV uzlu, Hisova svazku a Tawarových ramének. Tak vznikne bradykardie, převodní bloky a nakonec srdeční zástava.


Hyperkalémie na EKG

POZOR - tyto změny byly vypozorovány ve studiích na zvířatech a u lidí zdaleka neplatí stoprocentně. Těžká hyperkalémie se může projevit jen jako hrotnaté T vlny a i relativně lehká hyperkalémie může skončit smrtí pacienta - atd.

- Lehká hyperkalémie (> 5,6 mmol/l) způsobuje abnormální repolarizaci:

  •   objevují se vysoké symetrické hrotnaté vlny T (jsou velmi vysoké a mají úzkou základnu = říká se tomu efekt Eiffelovy věže)

Ve svodech V2 a V3 vidíme vysoké hrotnaté T vlny s úzkou základnou, typické pro hyperkalémii.
Zdroj.
Symetrické T vlny s ostrým hrotem a úzkou základnou mají připomínat tvar Eiffelovky. 


- Středně závažná hyperkalémie (> 6,5 mmol/l) je spojena s postupně se zhoršující paralýzou síní:
Zdroj.

  • P vlny se postupně prodlužují a oplošťují.
  • PR úseky se prodlužují a vzniká AV blok I.stupně
  • P vlny nakonec mizí

----> Na obrázku vpravo vidíte projevy středně závažné hyperkalémie.

  • Hrotnaté velmi vysoké vlny T zůstávají.
  • P vlny postupně mizí a PR úsek se prodlužuje.










- Velmi závažná hyperkalémie (> 7 mmol/l) se projevuje poruchami vedení a bradykardií:

  • Prodloužený QRS komplex s bizarním tvarem
  • AV blok III.stupně s pomalým náhradním junkčním nebo idioventrikulárním rytmem
  • různé typy bloků (raménkové, hemibloky, atd.)
  • sinusová bradykardie nebo fibrilace síní s pomalou komorovou odpovědí
  • vznik "sinusové vlny" (sine-wave) viz níže

- Extrémní hyperkalémie (> 9mmol/l) způsobuje srdeční zástavu :
  • Komorová fibrilace
  • Asystolie
  • Elektromechanická disociace (Pulseless electrical activity)

Důležité poznámky


  • Mějte podezření na hyperkalémii u každého pacienta s nově vzniklou bradyarytmií, blokem AV uzlu, nebo prodlouženým QRS komplexem, obzvláště u pacientů se selhávajícími ledvinami, nebo s pacienty na terapii ACE-inhibitory, kalium-šetřícími diuretiky atd.
  • POZOR! EKG změny u hyperkalémie jsou velmi individuální. Sérové koncentrace draslíku nemusí úplně odpovídat tomu, co vidíte na EKG. Pacienti s relativně normálním EKG mohou prodělat srdeční zástavu kvůli hyperkalémii.
  • Hyperkalémie je jeden z velkých imitátorů a může se projevit různě, např. simulovat komorovou tachykardii. O některých dalších projevech hyperkalémie si povíme v dalších článcích.
  • Kdykoliv uvidíte "hnusné" EKG s podivnými QRS změnami nebo rytmem, nezapomeňte do dif.dg přidat i hyperkalémii.

Co s tím?


Při podezření na hyperkalémii je lepší empiricky podat kalcium i.v. A co se stane, když se spletete a o hyperkalémii nejde? Nic hrozného! Podrobněji si o léčbě povíme v dalším článku.


Teď se podíváme znovu na úvodní EKG:
Vidíme vysoké T vlny (hlavně ve V4, V5), které začínají splývat s rozšířeným QRS komplexem.
PR úsek je prodloužený (AV blok prvního stupně - nejlépe viditelné ve V1).
Nakonec se podíváme na pár příkladů:

Hyperkalémie (6,8 mmol/l) s vysokými hrotnatými T a bradykardií.
Zdroj.

A dnes poslední příklad:
Doopravdy "ohyzdné" EKG pacienta s hyperkalémii 9 mmol/l způsobené rhabdomyolýzou (při poškození svalů se do krve dostane i spousta K+, což je hlavní intracelulární kationt).
Vidíme obrovské hrotnaté T vlny, prodloužený QRS komplex splývající s T vlnou (sinusová vlna).
Přestože je to velmi vysoká hyperkalémie, chybí bradykardie.
Tento pacient potřebuje rychle snížit kalémii.
Zdroj.

Žádné komentáře:

Okomentovat