pondělí 20. srpna 2012

(EKG Kazuistika #8) Něco lehčího

Tentokrát by to mělo být snadné...Poznáte?



 (AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)

  • Vidíme pravidelnou akci se 3 QRS komplexy o frekvenci 35/minutu a pravidelné P vlny s frekvencí cca 120/minutu.

  • Třetí P vlna se skrývá v ST úseku prvního QRS komplexu (porovnejte s ostatními ST úseky). Šestá P vlna se ukryla do druhého QRS komplexu a rozšiřuje jeho spodní část (porovnejte vzájemně QRS komplexy).

  • Vlny P a QRS komplexy běží nezávisle na sobě (není konstatní PR interval, ani se postupně neprodlužuje jako u AV bloků 2.stupně), takže jde o AV blok 3.stupně - AV uzel nepropouští ze síní do komor žádné vzruchy.
  • Komory tak musí být aktivovány od někud pod AV uzlem. Vidíme, že jsou štíhlé (méně než 110 ms), takže s největší pravděpodobností vznikají přímo v AV uzlu, popř. těsně pod AV uzlem v oblasti Hisova svazku. Pro náhradní nebo-li únikové rytmu z této oblasti se používá označení "junkční".

  • Jedná se tedy o AV blokádu 3. stupně s junkčním náhradním rytmem o frekvenci 35/min. Tentokrát opravdu jednohubka!










sobota 18. srpna 2012

(EKG Kazuistika #7) HYPERkalémie

Poznáte co způsobilo změny na tomto EKG?

(pro zvětšení klikněte na obrázek)
Zdroj.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)


Tentokrát jste měli poznat hyperkalémii. Není to jen tak ledajaká hyperkalémie - tento pacient měl kalémii 9,3 mmol/l (norma 3,4 - 5,6 mmol/l). Já ani Vy bychom nejspíš takovou hyperkalémii nepřežili, ale toto byl pacient s chronickým selháním ledvin a tak byl na vyšší kalémie zvyklý.

Hyperkalémie 


  • Hyperkalémie je jeden z tzv. "velkých imitátorů". Může napodobovat mnoho věcí od bradykardií přes STEMI až po komorové tachykardie. A proto by se na hyperkalémii nemělo zapomínat.
  • Draslík je životně důležitý pro správnou aktivitu srdce. Zvýšení extracelulárního draslíku sníží excitabilitu myokardu - zpomalí jak automaticitu (automatické generování elektrických signálů), tak i vedení vzruchu. = hyperkalémie zpomaluje depolarizaci a zrychluje repolarizaci
  • Stoupající hyperkalémie tak postupně snižuje aktivitu SA uzlu a průchodnost AV uzlu, Hisova svazku a Tawarových ramének. Tak vznikne bradykardie, převodní bloky a nakonec srdeční zástava.


Hyperkalémie na EKG

POZOR - tyto změny byly vypozorovány ve studiích na zvířatech a u lidí zdaleka neplatí stoprocentně. Těžká hyperkalémie se může projevit jen jako hrotnaté T vlny a i relativně lehká hyperkalémie může skončit smrtí pacienta - atd.

- Lehká hyperkalémie (> 5,6 mmol/l) způsobuje abnormální repolarizaci:

  •   objevují se vysoké symetrické hrotnaté vlny T (jsou velmi vysoké a mají úzkou základnu = říká se tomu efekt Eiffelovy věže)

Ve svodech V2 a V3 vidíme vysoké hrotnaté T vlny s úzkou základnou, typické pro hyperkalémii.
Zdroj.
Symetrické T vlny s ostrým hrotem a úzkou základnou mají připomínat tvar Eiffelovky. 


- Středně závažná hyperkalémie (> 6,5 mmol/l) je spojena s postupně se zhoršující paralýzou síní:
Zdroj.

  • P vlny se postupně prodlužují a oplošťují.
  • PR úseky se prodlužují a vzniká AV blok I.stupně
  • P vlny nakonec mizí

----> Na obrázku vpravo vidíte projevy středně závažné hyperkalémie.

  • Hrotnaté velmi vysoké vlny T zůstávají.
  • P vlny postupně mizí a PR úsek se prodlužuje.










- Velmi závažná hyperkalémie (> 7 mmol/l) se projevuje poruchami vedení a bradykardií:

  • Prodloužený QRS komplex s bizarním tvarem
  • AV blok III.stupně s pomalým náhradním junkčním nebo idioventrikulárním rytmem
  • různé typy bloků (raménkové, hemibloky, atd.)
  • sinusová bradykardie nebo fibrilace síní s pomalou komorovou odpovědí
  • vznik "sinusové vlny" (sine-wave) viz níže

- Extrémní hyperkalémie (> 9mmol/l) způsobuje srdeční zástavu :
  • Komorová fibrilace
  • Asystolie
  • Elektromechanická disociace (Pulseless electrical activity)

Důležité poznámky


  • Mějte podezření na hyperkalémii u každého pacienta s nově vzniklou bradyarytmií, blokem AV uzlu, nebo prodlouženým QRS komplexem, obzvláště u pacientů se selhávajícími ledvinami, nebo s pacienty na terapii ACE-inhibitory, kalium-šetřícími diuretiky atd.
  • POZOR! EKG změny u hyperkalémie jsou velmi individuální. Sérové koncentrace draslíku nemusí úplně odpovídat tomu, co vidíte na EKG. Pacienti s relativně normálním EKG mohou prodělat srdeční zástavu kvůli hyperkalémii.
  • Hyperkalémie je jeden z velkých imitátorů a může se projevit různě, např. simulovat komorovou tachykardii. O některých dalších projevech hyperkalémie si povíme v dalších článcích.
  • Kdykoliv uvidíte "hnusné" EKG s podivnými QRS změnami nebo rytmem, nezapomeňte do dif.dg přidat i hyperkalémii.

Co s tím?


Při podezření na hyperkalémii je lepší empiricky podat kalcium i.v. A co se stane, když se spletete a o hyperkalémii nejde? Nic hrozného! Podrobněji si o léčbě povíme v dalším článku.


Teď se podíváme znovu na úvodní EKG:
Vidíme vysoké T vlny (hlavně ve V4, V5), které začínají splývat s rozšířeným QRS komplexem.
PR úsek je prodloužený (AV blok prvního stupně - nejlépe viditelné ve V1).
Nakonec se podíváme na pár příkladů:

Hyperkalémie (6,8 mmol/l) s vysokými hrotnatými T a bradykardií.
Zdroj.

A dnes poslední příklad:
Doopravdy "ohyzdné" EKG pacienta s hyperkalémii 9 mmol/l způsobené rhabdomyolýzou (při poškození svalů se do krve dostane i spousta K+, což je hlavní intracelulární kationt).
Vidíme obrovské hrotnaté T vlny, prodloužený QRS komplex splývající s T vlnou (sinusová vlna).
Přestože je to velmi vysoká hyperkalémie, chybí bradykardie.
Tento pacient potřebuje rychle snížit kalémii.
Zdroj.

pátek 17. srpna 2012

(EKG Kazuistika #6) Třináctý QRS komplex

Co vidíte na tomto EKG a jak vznikl 13. QRS komplex (to jest 3. QRS komplex ve V1)?
        Jak vznikl tento QRS komplex? ^^^^
Zdroj.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)


Vidíme fibrilaci síní s rychlou komorovou odpovědí. Akce je nepravidelně nepravidelná, chybí vlny P a vidíme fibrilační vlnky (nejlépe ve V1).

13. úder vypadá jako předčasný komorový komplex (komorová extrasystola). Jenže ve skutečnosti vidíme tzv. Ashmanův fenomén (čti "Ešmenův").

Ashmanův fenomén


Tento aberantní QRS komplex vychází ze síní, stejně jako ostatní QRS komplexy na tomto EKG, je ale špatně převeden komorami.

Může za to fyziologické nastavení převodního systému v komorách. Buňky převodního systému nastavují délku své refrakterní fáze podle délky předchozího R-R intervalu. (Refrakterní fáze je doba, během které nemůže být buňka aktivována).
To znamená, že pokud jdou za sebou dva rychlé QRS komplexy, refrakterní fáze se zkrátí. Pokud jdou za sebou dva QRS komplexy s větším odstupem, refrakterní fáze se prodlouží.

Ashmanův fenomén vzniká takto: 2 QRS komplexy vzniknou s delším odstupem od sebe. To nastaví refrakterní fázi převodního systému na delší dobu. Další QRS komplex ale přijde velmi rychle a zastihne tak převodní systém v komorách částečně v refrakterní fázi. Vznikne tak aberantní QRS komplex, protože část převodního systému je "offline".

Pravé Tawarovo raménko má většinou delší refrakterní fázi a proto se v takovém případě převede signál levým raménkem, zatímco pravé ještě nefunguje, takže má Ashmanův fenomén tvar bloku pravého raménka (BPRT). Na tomto EKG je to přesně tak, 13. QRS komplex má tvar RSR´, který je pro BPRT charakteristický.

TIP: U RSR´ ve V1: pokud je R větší než R´ jedná se spíše o ektopický původ (= je to komorová extrasystola), naopak pokud je R menší než R´, jako v tomto případě, svědčí to spíše pro poruchu vedení (blok rámenka). To se hodí vědět i při rozlišení komorové tachykardie od supraventrikulární tachykardie s aberantním převodem v komorách.

Ashmanův fenomén se často plete s komorovými extrasystolami. Sám o sobě je benigní.

Další příklady:

Vidíme fibrilaci síní, první dva QRS komplexy měli mezi sebou celkem velký odstup, třetí QRS komplex přišel příliš brzy a zachytil část převodního systému  v refrakterní fázi. Ashmanův fenomén.
Zdroj.

Zde vidíme Ashmanův fenomén na 3. a 8. QRS komplexu. Tentokrát nevznikly kvůli fibrilaci síní. Jsou to předčasné síňové komplexy (síňové extrasystoly), princip je ale stejný. Vidíme pravidelnou bradykardii narušenou dvěma předčasnými síňovými komplexy - ty poznáme tak, že je předchází vlna P, která má navíc vypadá jinak než vlna P normálních sinusových QRS komplexů. Nejlépe je to vidět dole ve V1.
Zdroj.








(ZAČÁTEČNÍCI) Tenzní pneumothorax - první pomoc a EKG

Tentokrát se podíváme na nejnebezpečnější pneumothorax - tenzní. Je to život ohrožující stav, který vzniká ventilovým mechanismem. Otvor, kterým vniká do pleurální dutiny vzduch, funguje jako ventil. Při vdechu se otevře, vpustí vzduch do pleurální dutiny a při výdechu se zavře a uvězní tak vzduch uvnitř. Jako ventil může například fungovat lalok kůže v ráně.

Takto onen ventil úplně nevypadá...


Tlak vzduchu v pleurální dutině se postupně zvětšuje a přetlačuje srdce i s mediastinem na stranu druhé plíce. To může být až smrtelné. Je tím totiž utlačená i druhá plíce, navíc je utlačeno srdce (vlastně je to tamponáda" - srdce je stlačené, komory se v diastole nemůžou dostatečně roztáhnout a pořádně se naplnit). Navíc se můžou poškodit velké cévy v této oblasti.

Tenzní pneumothorax na pravé straně. CT vyšetření. Srdce s mediastinem je vytlačeno doleva a utlačuje levou plíci.
Zdroj.

Jak včas poznat tenzní pneumothorax?


Nejčastější příznaky, které Vám popíše pacient jsou : 
  • Bolest na hrudníku (90%) - náhle vzniklá, silná a bodavá, větší při nádechu (= "pleuritická"), může se šířit do ramene na stejné straně jako je pneumothorax
  • Náhle vzniklá dušnost (80%), samozřejmě se postupně zhoršuje
Nejčastější příznaky, které zjistíte Vy jsou:
  • HYPOTENZE (změřením tlaku)
  • HYPOXIE (změřením saturace kyslíku)
  • oslabené až neslyšitelné dýchání nad postiženou plicí, POZOR u tenzního pneumothoraxu je oslabené i dýchání nad utlačenou plicí na druhé straně!!
  • hypersonorní poklep (hlasitý poklep bubínkový) nad postiženou stranou
  • tachykardie (srdce se málo plní, tak aspoň ty malé objemy pumpuje co nejčastěji)
  • tachypnoe (dýchá jen jedna utlačená plíce, do které se vzduchu moc nevejde)
  • příznaky městnání před utlačeným srdcem (hlavně rozšířené krční žíly)
  • pokud je pacient na mechanické ventilaci, spustí se varování kvůli zvýšenému tlaku v dýchacích cestách
Sice jsou příznaky většinou u tenzního pneumothoraxu výrazné, ale občas se vyskytnou případy s mnohem mírnějším vývojem a ani takové by nám neměli uniknout! Můžeme ho pak objevit např. na RTG hrudníku, ale správně by měl být řešen už před RTG.

Co s tím?


Jako první pomoc v přednemocniční fázi i u tenzních pneumothoraxů vzniklých v nemocnici je třeba urgentně snížit tlak v hrudníku! 
  • Silnou punkční jehlu (např. 14-16G i.v. kanyla) zavedeme do 2. mezižebří v medioklavikulární čáře na postižené straně hrudníku (pozor, oslabené dýchání může být na obou stranách!!) 

  • Je dobré mít na jehle nasazenou injekční stříkačku s fyziologickým roztokem. Za prvé v hlučném prostředí nemusíte slyšet unikající vzduch, ale bublinky uvidíte, ale hlavně!! pokud uvidíte krev, jehlu nechte v ráně a uzavřete ji. Vezměte jinou a zkuste punkci znovu v jiném místě!

  • Vzduch je v hrudníku pod velkým tlakem, jehla dokonce může vyletět do stropu, buďte na to připravení.

  • Je dobré krýt si obličej a oči, z jehly může vyletět krev.

  • Správnou stranu zjistíte podle hypersonorního poklepu, nebo poslechem srdce, nebo nejlépe zjistěte, kde je rána!

  • Na jehlu se pak může přidělat jednosměrná chlopeň, která se speciálně vyrábí, nebo se dá vytvořit umělá chlopeň z prstu gumové rukavice - viz toto video. Ukazuje se ale, že v teorii to sice vypadá skvěle, ale zas tak dobře to nefunguje. Nejlepší je upustit jehlou vzduch a pak ji uzavřít a sledovat pozorně pacienta a zase upustit v případě potřeby.

  • Samozřejmě pokud jste někde v lese, použijte cokoliv, třeba propisku.

Jak správně najít místo punkce?

  • Punkce by měla být správně provedena ve 2.mezižebří v medioklavikulární čáře. Umíte toto místo správně najít?

  • Je více způsobů jak najít 2. mezižebří. Můžete použít klíční kost jako "první žebro". To pravé je pod ní ukryté, takže ho nenahmatáte. První žebro, které nahmatáte pod klíční kostí je 2. žebro a pod ním najdete 2. mezižebří.

  • Nahmatejte úhel sterna. Sjedťe po něm prstem do strany a máte 2.žebro a pod ním je 2.mezižebří.
Mezi manubriem a tělem sterna nahmatáte snadno sternální úhel. V tomto úhlu se napojuje na sternum druhé žebro. Pak už je najít druhé mezižebří snadné.
Zdroj.
  • Medioklavikulární čáru najdete tak, že z prostředku klíční kosti spustíte čáru kolmo dolů. Lidé ji často chybně umísťují příliš mediálně. 
  • Punkci proveďte nad horním okrajem 3. žebra!! Nejsou tam nervy a cévy.
  • Pokud z nějakého důvodu nejde provést punkce v tomto místě (např. popálenina apod.), můžete punkci provést ve střední axilární čáře ve 4.-5. mezižebří (ty jsou cca v úrovni bradavky, samozřejmě se tím nelze řídit o obézních atd.)

Tenzní pneumothorax na EKG?


O EKG v souvislosti s pneumothoraxem se začali asi jako první zajímat specialisté na TBC, kteří kdysi navozovali pneumothorax pacientům schválně. Zkolabovali plíci a s ní i TBC kavernu.

  • Mohli tak porovnávat EKG před a po navození pneumothoraxu.
  • Zvlášť výhodné může být u pacientů na umělé ventilaci, kde může urychlit vznik podezření na tenzní pneumothorax. 
  • Změny se samozřejmě liší pro tenzní pneumothorax vpravo a vlevo, protože srdce je při nich v úplně jiné poloze.

Tenzní pneumothorax levé strany:
  • posun osy doprava (srdce je utlačené doprava a stojí vertikálněji - osa míří více doprava) 

  • snížené amplitudy QRS komplexů ve všech svodech (mezi srdcem a svody je vzduch, navíc je srdce odtlačené od svodů pryč směrem na druhou stranu hrudníku)

  • špatná progrese R kmitu v prekordiálních svodech (V1-V6). 

  • elektrický alternans (viz článek o srdeční tamponádě - všimněte si, jak jsi jsou EKG projevy těchto dvou stavu podobné, odlišíme je fyzikálním vyšetřením)

  • sinusová tachykardie (i u pravé strany)

Tenzní pneumothorax pravé strany:
  • S1Q3T3 jako u plicní embolie: hluboká vlna S ve svodu I, patologické Q ve III.svodu a negativní T vlna ve III. svodu

  • vlna S ve V1

  • snížená amplituda QRS komplexů (stejné důvody jako u pneumothoraxu levé strany, ale pozor, zde mohou být vysoké kmity R ve svodech V5,V6, ke kterým je srdce vlastně přitlačeno.

  • sinusová tachykardie

sobota 4. srpna 2012

(EKG Kazuistika #5) 54-letá pacientka bez obtíží

Co je čudného na tomto EKG? Řešení viz níže!



(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)


Všimněte si orientace P vln v různých svodech. Není tu sinusový rytmus, p vlny jsou negativní ve spodních svodech (tzn. vzruch v síních jde směrem od nich). Při sinusovém rytmu jde vzruch směrem k nim, takže normálně je ve spodních svodech (II,III,aVF) p vlna pozitivní.

Navíc vidíme pozitivní P vlnu v aVR, u sinusového rytmu by měla být negativní.

Navíc ve svodě I je tu P vlna také negativní, tzn. jde obráceně než normálně - zprava doleva.

P vlna u sinusového rytmu by měla být pozitivní v II,III,aVF a I, protože míří směrem doleva a dolů. Pokud je p vlna pozitivní v aVR rozhodně nejde o sinusový rytmus (nebo jsou svody špatně zapojené).
Zdroj.
Normální směřování osy p vlny. Doleva a dolů. Proto je pozitivní ve II, III, aVF (dolů) a ve svodu I (doleva). Zdroj.

V tomto EKG směřuje osa vlny P směrem nahoru a doprava, to znamená že vzniká nejspíše někde v levé síni. Je to ektopický síňový rytmus!

Ektopický síňový rytmus


Je častější u mladších pacientů. Pacienti je buď nevnímají, nebo popisují pocity změny srdečního rytmu. Je skoro vždy benigní a většinou se neléčí.

pátek 3. srpna 2012

(EKG Kazuistika #4) Pacient v bezvědomí

Co vidíte v levé třetině EKG? A co ve zbylých dvou třetinách? Řešení pod EKG.

Tentokrát je to spíš o logické úvaze než o znalostech...
Zdroj.

(AKTUALIZACE - ŘEŠENÍ)


Na celém EKG je tentokrát fibrilace komor! Pravidelné zdeformované QRS komplexy v levé třetině EKG jsou jen artefakt, který vznikl při vnější masáži srdce. Doktor, který KPR prováděl, zřejmě v této chvíli přerušil masáž, aby zhodnotil rytmus.